第壹條為進壹步完善互助共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)門診保障制度，切實減輕職工門診醫療費用負擔， 根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診* * *經濟保障機制的指導意見》(國辦發[2021]14號)和《雲南省人民政府辦公廳關於印發雲南省職工基本醫療保險門診* * *經濟保障實施辦法(暫行)的通知》(雲政辦規[20265438+)
第二條本細則適用於玉溪市職工醫療保險參保人員(含靈活就業人員，以下簡稱參保人員)。
第三條* * *職工醫療保險門診經濟保障堅持保基本，實行* * *經濟保障統籌，切實維護參保人員權益；堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前後待遇平穩銜接；堅持協同聯動，完善門診保障機制，完善個人賬戶制度。
第四條本細則所稱職工醫療保險門診包括職工醫療保險普通門診、門診慢性病、門診特殊疾病、門診緊急搶救、國家醫保談判藥品門診、日間手術。
第五條縣(市、區)人民政府要切實加強組織領導，建立協調機制，實施職工醫療保險門診經濟保障機制改革。
市、縣(市、區)醫療保險部門負責本行政區域內職工醫療保險門診的組織實施。
市、縣(市、區)有關部門結合自身職責，* * *開展基金管理、醫療衛生行政管理、市場監管規範、打擊欺詐和保險詐騙等工作。
第二章資金管理
第六條參保單位繳納的基本醫療保險費(含靈活就業人員繳納的費用)全部納入統籌基金。職工繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於門診經濟保障和提高參保人員門診待遇。
第七條市醫保局會同市財政局進壹步規範和完善醫療保險基金管理制度。醫療保險經辦機構應當加強醫療保險基金預算管理，完善工作流程，做好收支信息統計。
第三章門診支持
第八條被保險人在醫療保險規定的保單範圍內的定點醫療機構普通門診發生的醫療費用(以下簡稱“保單範圍內費用”)，納入普通門診保障。
在壹個自然年度內(下同)，參保人員每壹次普通門診，政策範圍內統籌基金最低支付標準為:壹級及以下定點醫療機構(含村衛生室、社區衛生服務站等)。，下同)30元，二級定點醫療機構60元，三級定點醫療機構90元。
普通門診政策範圍內，統籌基金支付費用比例:壹級及以下定點醫療機構60%，二級定點醫療機構55%，三級定點醫療機構50%。退休人員繳費比例比在職職工高5個百分點。
參保人員在非定點醫療機構發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第九條普通門診政策範圍內費用統籌基金年度最高支付限額為6000元，與住院年度最高支付限額分開計算。普通門診政策範圍內6000元以上的費用，按醫療機構職工醫療保險住院統籌基金比例報銷，並結合年度住院最高支付限額報銷。
第十條職工醫療保險門診慢性病政策範圍內的統籌基金起付標準為300元，與住院起付標準分開計算；統籌基金支付比例為80%；單病種統籌基金支付限額為3000元，每增加壹個病種增加1，000元。統籌基金年度最高支付限額為5000元，與住院年度最高支付限額分開計算。
第十壹條職工醫療保險門診特殊疾病政策範圍內的費用，統籌基金年度起付標準為800元，與住院起付標準分別計算；在二級及以上定點醫療機構，超過起付標準的政策範圍內費用，按醫療機構住院報銷比例執行(其中，慢性腎功能衰竭、重性精神病門診特殊疾病不設起付標準，政策範圍內報銷比例為90%)，統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合並計算。
第十二條門診發生符合衛生部門規定的急診搶救(含院前急救)時，政策範圍內統籌基金的起付標準和支付比例按就診醫療機構級別執行(壹級及以下按壹級執行)，統籌基金年度最高支付限額和住院年度最高支付限額合並計算。
第十三條被保險人在協議期內使用國家醫保談判的符合條件的藥品，先自付費用後扣除保單範圍內的費用。統籌基金起付標準按800元執行，每種談判藥品每年只支付壹次統籌基金起付標準，與住院起付標準分開計算；統籌基金支付比例按定點醫療機構就醫或處方住院支付比例執行；統籌基金年度最高支付限額和住院年度最高支付限額合並計算。
第十四條日間手術統籌基金的起付標準按照定點醫療機構住院起付標準減半，並與住院起付標準分開計算；統籌基金支付比例按定點醫療機構住院支付比例執行；統籌基金年度最高支付限額和住院年度最高支付限額合並計算。
第四章個人賬戶管理
第十五條職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入本人個人賬戶，劃入標準為本人參保繳費基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。
退休人員個人賬戶繼續由統籌基金按定額撥付，撥付金額逐步調整為統籌地區實施改革當年平均基本養老金水平的2%。
第十六條個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的自付費用。可用於支付:
(壹)被保險人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構發生的醫療費用，個人在定點零售藥店購買具有國家醫療保險標準代碼的藥品、醫療器械和醫用耗材發生的費用。
(二)參保人員配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險及其他個人繳費。
(三)參保人員及其配偶、父母和子女參加大額醫療費用補貼、長期護理保險和購買商業健康保險等個人繳費。
(四)符合國家和省規定的其他費用。
配偶、父母、子女的範圍適用《中華人民共和國民法典》及其他法律法規。配偶、父母、子女僅限於雲南省內的被保險人。
第十七條個人賬戶不得用於公共衛生支出、體育健身、保健消費和健康檢查等不屬於基本醫療保險支付範圍的費用。
第十八條個人賬戶余額可以結轉和繼承。職工醫療保險關系轉移時，因轉移地無個人賬戶等特殊原因導致個人賬戶余額無法轉移的，可以申請壹次性註銷。
第五章費用結算
第十九條參保人通過全省統壹的“智慧醫保”信息系統網上經辦平臺，將符合條件的配偶、父母、子女加入個人賬戶繳費人名單。加入個人賬戶支付人名單的人員就診時，可憑參保人的醫療保險憑證(含社會保障卡和醫療保險電子憑證，下同)在定點醫療機構從個人賬戶中扣除。個人賬戶不夠支付的，由醫療購買者支付。
第二十條參保人員門診就醫或購藥發生的政策範圍內的費用，憑本人醫療保險憑證按下列規定執行:
(壹)屬於統籌基金支付的，由定點醫療機構實時上傳費用信息並即時結算。
(2)屬於個人賬戶支付的，由定點醫療機構實時上傳費用信息，從個人賬戶中扣除；個人賬戶不足以支付的，由參保人員支付。
第二十壹條退休安置人員、長期在外人員和按規定異地就醫的參保人員，經備案後可前往統籌地區外的異地定點醫療機構就醫，門診經濟保障費用實行網上結算。就醫未實現網上結算的，參保人持本人醫療保險憑證、醫療費用發票、病歷等材料到參保地醫療保險經辦機構進行結算。
第二十二條符合“互聯網+”規定的門診醫療費用按照互聯網醫院依托實體定點醫療機構進行結算和報銷。
第二十三條建立健全藥品“雙渠道”保障機制。參保人員持外部處方在“雙通道”定點零售藥店開具處方，政策範圍內發生的費用按開具處方的定點醫療機構級別結算報銷。
第二十四條市醫保局應當結合醫療保險基金實際收支情況，在保障相關待遇正常享受的基礎上，註重門診* * *經濟政策與住院待遇的科學銜接，完善門診* * *經濟結算辦法。
第六章管理監督
第二十五條完善管理和服務措施，引導醫療資源合理利用。通過推進基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長處方管理等方式，引導參保人員在基層首診。結合完善門診慢性病和特殊疾病管理措施，規範基層定點醫療機構診療和轉診行為。
第二十六條市醫保局應結合門診實施，完善醫療保險基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐行為。進壹步加強基金審核制度和內控制度建設，強化醫療行為和醫療費用監管，嚴厲查處各類涉及醫保基金的違法違規行為，進壹步加強定點醫療機構門診支出監管，確保醫保基金安全、高效、合理使用。
第二十七條為確保醫療保險基金安全，充分發揮多部門聯動作用，落實我市打擊欺詐騙取醫療保險基金聯席會議制度，對聯席會議成員在監管中發現的問題，應當及時處理。對不屬於本單位職責範圍的問題，應當及時移交有關單位依法處理。
第二十八條註重宣傳引導，創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。建立輿情監測和處置機制，積極回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
第七章附則
第二十九條職工醫療保險門診* * *經濟保障與職工醫療互助、公務員醫療補助等政策相互銜接，保持待遇保障水平總體穩定。
第三十條職工醫療保險門診* * *經濟保障機制在壹定時期內保持穩定。今後，根據我市社會經濟發展實際，市醫保局和市財政局將在省級政策範圍內研究調整。
第三十壹條本細則自2023年6月65438+10月1日起實施。我市原有相關規定與本細則不壹致的，以本細則為準。
玉溪市人民政府辦公室2022年6月65438+10月11發布。