醫藥分開是醫藥衛生體制改革(簡稱新醫改)的核心內容之壹,是為了改變以藥養醫的現狀的重要舉措。 醫藥分開,業內人士表示,這戳到了“看病難、看病貴”的痛處,壹度成為2009年全國兩會的中心話題,鐘南山院士說:“我國醫療人員技術上的待遇很低,醫療人員收入主要還是來自藥物。”
中國醫藥商業協會副會長、秘書長、連鎖藥店分會會長王錦霞介紹,早在2002年,國家發改委曾啟動“醫藥分開”試點,但因政策不配套,主管領導調離,試點沒能繼續,“那壹次,醫藥分開成了改革目標,指導思想掛在文件上,沒能落實。”
王錦霞說,2006年8月,我國再次啟動新壹輪醫改方案調研,國家十余個部委辦局組成協調小組聯合行動。
改革過程牽涉到各利益主體,“醫藥分開”在當時出現不同的解釋——壹種說法是:“醫藥分開”是醫生開處方,藥劑師去配藥,這在醫院已經實現了,醫生和藥師有分工,不需要再搞“醫藥分開”。另壹種說法是:“醫藥分開”是醫藥分利,把醫院和藥企的利益分開就行了。衛生部門觀點是:“醫藥分開”是在醫院內部實施醫和藥的收入與支出分開核算,收支兩條線管理;是取消藥品在醫院銷售的加成政策,藥品銷售零差率。
王錦霞逐壹反駁了上述說法:“表面看似有理,實質仍曲解了醫藥分開的真正內容。”
“我們認為,醫藥分開的本質應是:醫療專業與藥品專業分開;醫療機構與社會藥店分開;醫生開處方與銷售藥品分開;實現醫生開方,藥店賣藥的合理專業分工。”王錦霞說,醫生應以診斷、開方、手術、治療的醫療行為獲得收入,社會藥店應以銷售藥品和合理用藥咨詢服務賺取利潤,“所以‘醫藥分開’的實質是醫藥分業。”
王錦霞進壹步解釋,醫藥分開應徹底切斷醫院、醫生開方與藥品銷售之間的直接經濟利益聯系,“實現方式是把醫院門診藥房分離出來,變成社會藥品零售企業,獨立經營,照章納稅。”
對於此輪醫改方案修改稿中的“探索公立醫院門診藥房改制為零售藥店等醫藥分開的有效途徑”,王錦霞非常贊成,“我們在這方面多次提出建議,得到了采納。” “醫藥分開”雖然是解決“看病貴”的重要壹步,但絕對不可能是壹分就靈的。要基本消除“看病貴”的問題,還需要采取壹系列的配套措施。至少應該做到這樣幾點: 首先,國家應該大力加強基層醫院的建設,在城市大力發展社區醫院,在農村大力發展村級衛生所和鄉鎮衛生院,使得小病、多發病、常見病等能夠在基層以比較低廉的價格得到解決,以減少對大醫院和“名醫”的需求;其次,國家投資興建的公立醫院,應該展現出準公***品的品格,用比較低廉的價格向低收入的民眾提供醫療服務,以起到平抑醫療服務市場價格的作用;第三,逐步推進全民醫保,最終形成患者看病,保險公司付費的格局。因為保險公司有能力聘請專家和醫院博弈,改變患者和醫院之間存在的信息不對稱、力量不對稱的局面,防止醫院利用這兩點索要高價。
歸根結底,形成看病貴的原因是復雜的,我們的對策也必須是綜合的、標本兼治的。歷史的經驗證明,如果我們對復雜的問題采取過分簡單的對策,指望“壹招就靈”,最終往往失靈。 壹家三級甲等醫院的有關人含蓄地表達了觀點,“門診藥房托管也好,改制成零售藥店也好,我認為出發點與實行藥品零差價、收支兩條線是壹樣的,都是為了平抑藥價,解決看病難、看病貴問題。”
王錦霞並不將“門診藥房改制成零售藥店”的意義,等同於“零差價”或“收支兩條線”。她毫不避諱地說——“收支兩條線”是計劃經濟的模式,亦是管辦不分的繼續;“藥品零差率”則是對醫院賣藥的變相支持,是對“醫藥分開”的回避,更給社會零售藥店帶來了不公平、不公正的市場環境。
或許,事實可以證明王錦霞的觀點。兩年多前,“藥品零差率”已在國內試點,去年的壹篇新聞調查指出,“零差率”的最大贏家並非患者,而是醫保機構和公費醫療機構。
醫院藥品主要出自門診藥房與住院藥房。至少現在的信息表明,修改稿可能忽略“住院藥房”。
“門診藥房是大頭,因此先從這裏動手。”王錦霞提供的數字表明,據衛生部統計,2007年門診病人平均藥費占醫療總費用的50%。2008年的衛生統計報告顯示,門診病人藥費比重仍高達50%以上。2008年,全國門診***計28.4億人次,住院為9800萬人次,“從這兩個數字對比,也能看出門診藥費的比重。同時,看住院藥房也應保留,在急用藥、手術用藥上更利於醫治患者。”
省內壹家醫院的壹位中層幹部認為,王錦霞的算法不夠科學,因為住院方面的人次雖少,但單次藥費遠超門診單次藥費。兩者的差距並不能從看病人次上清晰反映,“有的醫院,可能住院藥費比門診藥費更高。”
省內另壹家三級甲等醫院的外科醫生也贊同這壹觀點,“門診藥房改制,對我們影響不太大,因為患者本來就喜歡在醫院開完藥,再到外面藥店買藥,這樣的患者甚至可能是大部分。相對來說,影響外科會比較小,對內科影響確實比較大。” 長春市中心醫院院長陳明強表示,“如果把門診藥房改為零售藥房,壹定要有配套措施。醫院進藥有嚴格程序,除了極特殊情況,藥品質量都是合格的。改制成零售藥房後,首先我們要考慮怎樣確保藥品質量,其次是財政要有投入。”
門診藥房作為醫院的壹塊大蛋糕,壹刀切走如何善後,必須考慮。否則,醫院處境將很尷尬,這也意味著即使把門診藥房改為零售藥店,也將會衍生其他的以藥養醫之法。對此,王錦霞認為,新醫改方案中提出三年投入8500億元的規劃,每年2800億元,按照2007年醫院藥品銷售額4037億計算,醫院藥品獲利額為606億元。因此,財政補足沒問題。 從媒體透露出來的信息看,新醫改方案是希望通過藥品經營、定價模式的改革,緩解看病貴的問題,其基本的出發點還是從以藥養醫開刀,實施醫藥分開。這種“門診病人按處方去零售藥店購藥”是國際普遍做法,但如此的醫藥分開能解決看病貴問題嗎?恐怕很難。
首先,藥價虛高的根源是藥品定價太高,背後涉及了定價機制以及銷售機制。藥品價格是由政府部門確定的而非市場形成的,其中有諸多不合理的成分。
其次,當前藥品品種太多,同壹種藥多家生產,藥的成分壹樣,療效沒有太大的差別,藥廠為了銷售,采用利誘醫生用藥的辦法。在利益面前,壹些醫生很難潔身自好。
這兩個癥結,醫院解決不了,地方衛生局解決不了,衛生部也未必能解決得了。現在拿醫院處理藥價虛高,就像對發高燒病人用濕毛巾物理降降溫壹樣,緩解壹下癥狀還可以,但如果不對癥下藥,燒是退不了的。
藥品銷售中的不正之風主要不在醫院,而在處方。如果根本問題不解決,即使醫藥分開,醫藥代表照樣利誘醫生用藥,因為某壹種藥在某個城市的銷售模式是總經銷制,只要醫生開這種藥,無論從哪售出(醫院藥房或是零售藥房),都促進了這種藥的銷售,利益並沒有脫鉤。何況如此的醫藥分開解決的只是門診用藥問題,卻回避了住院的藥品購銷問題,撿了芝麻而忽視了西瓜,看病貴問題依然存在。而且,即使醫院取消了藥品加成,還可以增加藥事收費,總費用並沒有降,那不是換湯不換藥嗎?
現在政府對公立醫院采取的辦院模式就像是在辦單位的食堂,壓低飯菜價格,對食堂出現的虧損再去補貼。政府承諾的補償往往不到位,以藥養醫就成了醫院的無奈之舉。
看病貴的癥結壹方面是看病費用高,另壹方面的原因是低收入者的醫療購買力低。如果國家對窮人的醫保加大投入,提高他們的醫療購買力,比如醫保全覆蓋、增加醫保的報銷範圍、降低患者的自負比例等,問題就會得到很大緩解。
另外,當前的醫療付費模式——按項目收費是醫療費用不斷增長的主要癥結。
按項目收費就是政府對每壹個項目的收費標準嚴格控制,藥價也由政府的物價部門來核定,想以此來約束醫療收費的快速增長。但問題恰恰出在這個按項目收費上:妳限制我某壹項的收費,但無法限制我多開項目;妳控制每壹種藥的價格,但妳無法限制我多用幾種藥。這樣,盡管控制了單價,但無法控制看病的總費用。
在這種收費模式下,政府為了公眾想控制費用,而院長為了醫院發展要增加收入,院長和政府在利益上是對立的,院長不積極控制費用,政府喊破天也不行。如果把控制醫療費用的皮球踢給院長,比如采取“按病種付費,國家制定價格”的模式,每壹種病要支付多少錢基本固定,多了少了都是醫院的,這樣,政府不用發愁,院長就會自己想法控制費用了。
醫改的目標非常簡單,讓窮人能看得起病,讓有錢人能看得好病。看病貴的問題只有通過改善醫療保障制度來解決,單純通過公立醫院的改革很難實現。醫藥分家解決不了根本問題。