壹、基本藥物制度實施帶來新的問題和建議。基層醫生、群眾用藥習慣與基藥品種和規格之間不適應。在我縣基層醫療機構現在按要求使用505種基本藥物，由於省裏招標是壹規壹品，且有的藥物配送不到位，難以充分保障藥品供應，壹些基層醫療衛生機構有時會出現短期藥品缺乏現象，反映比較大。工作建議：壹是加大基層臨床醫生的基藥使用培訓力度，逐步建立適應基本藥物制度的用藥習慣。開展基本藥物規範化使用監督檢查，促進基本藥物合理使用，改變臨床用藥習慣。同時加大對群眾基藥宣傳，使群眾充分認識基本藥品，接受基本藥物。二是加強對基藥實施的監管，對鄉鎮衛生院、村衛生室定期進行基藥盤點、公示，查處醫療處方。對各村衛生室實施基本藥物的情況進行嚴格督查，發現違規行為的，除退還多收、亂收費用，沒收所采購的藥品外，並處以多收部分或采購金額的3—5倍罰款，第二次再違紀的，可以取消其從事公***衛生服務和實施基本藥物制度、新農合門診報賬資格，以便形成嚴管重罰的工作機制。三是企業加強配送環節的管理，建立配送企業誠信檔案，壹旦出現基本藥物供應不全或不及時等問題，應視情節的嚴重程度，按基本藥物購銷合同的違約責任予以相應的制裁。四是適當增加基本藥物的品種規格和中標的藥品廠家。二、鄉鎮衛生院的績效工資制度存在問題及建議。壹是績效管理考核機制不完善。對鄉鎮衛生院“核定任務、核定收支、績效考核補助”。這壹機制說明，政府部門能夠對鄉鎮衛生院的任務量和完成情況進行準確合理評價與核定。該考核機制與基本公***衛生服務特點契合度高，與基本醫療服務契合度低，激勵明顯低效。二是缺乏鄉鎮衛生院的激勵機制。按《績效工資》規定，服務量完成多少，鄉鎮衛生院都能拿到績效工資總量的60%-70%，但又不能獲得高於績效工資總額之外的其他任何獎勵收入，這種托低限高的政策表明對鄉鎮衛生院的低度激勵，也將醫務人員高專業技術含量、高風險度等同於其它事業單位行業的水平。三是缺乏對鄉鎮衛生院衛生人員的激勵機制。盡管文件要求“充分發揮績效工資分配的激勵導向作用，內部績效工資的分配，應當向公***衛生服務和臨床壹線傾斜。”但30-40%積效工資不足以拉開獎勵差距和調動業務骨幹的積極性。醫生沒有明確的經濟效益和工作任務，他們的工作壓力小了，工作熱情減了，部分基層醫療機構不願收治病人，導致某些疾病原來可以在當地衛生院就能醫治的，老百姓卻花的錢到上壹級醫院求治，造成大醫院人滿為患，這與原來促進病人下沈到基層醫療衛生機構就醫的政策發生了沖突，而基層衛生院服務水平和能力也有所減弱，在壹定程度上加重了“看病難、看病貴”的問題。工作建議：盡快建立和完善鄉鎮衛生院績效管理考核制度。要建立以服務數量、服務質量和群眾滿意度為核心的績效考核制度，充分體現按勞分配、多勞多得原則。同時要合理確定醫療任務，推行績效工資下保基本工資，上不封頂的機制。對臨床業務方面，要在保運轉的情況下，核定基本工資發放，對超額完成任務的，要超額發放績效工資。對基本公***衛生服務考核方面，要實行公衛發放資金與考核結果掛鉤，根據考核得分將各基層醫療衛生單位考核結果為優秀、合格、基本合格、不合格四個檔次，經費補助分別按核定標準補助+獎勵經費、核定標準補助、核定標準補助×90%和核定標準補助×80%進行發放。三、公***衛生服務均等化工作存在問題及建議。壹是基層醫療機構服務能力弱。基層醫療衛生機構由於服務設施、醫療設備、技術力量等方面限制，壹些基層醫療衛生機構應承擔的公***服務職能未完全到位，影響服務的有效開展。二是部分醫療機構及醫務人員重臨床、輕公衛的意識存在，造成對公***衛生工作的重視程度不高。同時，基層醫療衛生機構有將公衛專款用於人員經費支出和公用經費支出的現象，造成公***衛生服務經費投入不足，影響工作的開展。工作建議：壹是完善基層醫療機構的基礎實施和設備，改善醫療條件，提升公***衛生服務能力。進壹步加大人才培養和引進力度，提高公衛人才隊伍整體素質。二是要建立和完善公眾公***衛生服務評價體系，要把公眾對公***衛生服務的滿意度作為考核績效的標準，滿意度要讓服務對象來評價，提高基本公***衛生服務的效率和品質，嚴防弄虛作假。三是加強督查與監管。每季度對各單位的公***衛生工作開展情況進行全面督查，加強工作指導。同時，增加公衛資金使用政策的透明度，對公衛經費實行專款專用，嚴禁挪作它用。四、鄉村醫生隊伍建設存在的問題及建議。壹是鄉村醫生整體素質有待提高。鄉村醫生工作能力和技術水平參差不齊，有相當壹部分雖取得資格，仍屬師從入伍，缺乏正規化的學習或培訓。雖然縣衛生局每年安排組織鄉村醫生進行業務培訓，但部分鄉村醫生積極性不高，不能很好的與實踐相結合。能主動到上級醫院進修的鄉村醫生就更少。同時，因為鄉村醫生布點已滿，進出機制不暢，加之鄉村醫生執業環境固定等因素的影響，這支隊伍基本上難以調整，新的進不來，老的退不出，更不願退出，導致鄉村醫生整體素質難以提高。二是村衛生室基礎設施建設落後。就我縣來說，目前仍有70%以上的村衛生室未達到標準要求，絕大多數均是鄉村醫生在自家或租用房屋開設村衛生室，有的房屋簡陋、三室分開落實不到位，醫療器械缺乏，難以達到基本醫療保健的要求。盡管中央財政逐年加大對農村衛生室基礎設施建設的投入，目前我縣新建為標準村衛生室只有29家，僅為村衛生室的8%，遠不能滿足實際需求。三是鄉村醫生管理難度較大。實施基本藥物制度後，雖然實行多措並舉，強化管理，但因線長面廣，管理實施存在不到位的現象。公***衛生基本服務項目在村級的落實也有壹定差距，有些鄉村醫生工作有流於形式的現象，實際效果較差，對老百姓健康保障沒有起到應有的作用。四是補償機制難以調動鄉村醫生的積極性。目前鄉村醫生的補償標準偏低，補償法單壹，難以體現多勞多得，臨床業務量大的，相反隱虧就大。工作建議：壹是推進村衛生室項目建設。加大村衛生室項目的力度，對未給予項目建設的村衛生室給予支持，幫助改善村衛生室的條件，也避免村衛生室村私有的現象。同時，建議加大村衛生室中醫藥能力建設的扶持力度，推進村衛生室中醫藥服務能力。二是探索建立村衛生室醫療責任保險、醫療風險基金，降低鄉村醫生的執業風險，減輕村衛生室和鄉村醫生醫療風險負擔。探索建立鄉村醫生養老保障制度，出臺相關政策明確鄉村醫生參保標準。三是加大投入，提高補償標準。進壹步落實鄉村醫生從事公***衛生服務的財政補助政策，考慮縣財政困難，逐步提高國家、省、市等各級補助水平。同時，建議參照“大學生村官”、“三支壹扶”的激勵政策，鼓勵大專學歷以上、有執業助理醫師證的人員到村衛生室執業，提高鄉村醫生整體素質。四是將村衛生室納入鄉村壹體化管理。工作布置，統壹安排考核，要求規範統壹力度加大，增強鄉鎮衛生院對鄉醫的管理，鼓勵有條件的鄉鎮衛生院和村衛生室實施財務統壹管理。五、新農合住院病人流向不合理及建議。由於基層醫療機構醫生缺乏激勵、住院用藥減少、避免手術風險和限制執業範圍等多方面原因，新農合病人無序流向省、市級醫院，使得本應“保基本”的新農合資金被“劫貧濟富”，壹些“小病大治”的現象造成衛生資源浪費，也給新農合資金使用造成壓力。據統計，2007年，我縣新農合住院病人在省、市、縣、鄉的比例分別為2.37%、17.08%、49.54%、31.01%；次均費用分別為17200.00元、6343.00元、2281.00元、995.00元；總住院費用分別為577.95萬元、1534.60萬元、1600.00萬元、436.70萬元。2012年，我縣新農合住院病人在省、市、縣、鄉的比例分別為3.61%、18.13%、48.74%、29.53%；次均費用分別為11429.00元、6524.00元、2437.00元、935.00元；總住院費用分別為3060.85萬元、8786.00萬元、8824.1萬元、2051.5萬元。此外，分級醫療制度未形成，也造成病人流向不合理，影響新農合資金使用效率。工作建議：壹是通過政策引導，加大政策對比宣傳力度，將各定點醫療機構的報銷政策、例均費用、補償比例公示到村壹級，引導參合群眾合理選擇定點醫療機構。二是調整補償方案，實行雙向技術轉診，引導患者合理流向，以減少基金風險。三是加強對縣以上醫療機構的監管，控制醫療費用。（
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