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青島市企業職工醫療保險暫行辦法

第壹章總則第壹條為了保障企業職工的基本醫療,建立與社會主義市場經濟體制相適應的社會醫療保障體系,根據國家有關法律、法規,結合本市實際情況,制定本辦法。第二條本辦法適用於國有企業、縣以上集體企業、私營企業、外商投資企業等各類單壹或混合經濟所有制企業的職工(指企業全體職工,下同)和退休人員。本市行政區域內的城鎮。第三條企業職工醫療保險遵循以下原則:

醫療保險的責任由國家、企業和個人共同承擔;

(二)醫療保險水平要與生產力發展水平相適應;

(3)醫療保險實行企業管理和社會管理相結合;

(四)保障基本醫療,正確引導醫療消費,鼓勵節約,克服浪費,強化醫患雙方的約束機制,實現醫療費用的良性循環。第二章醫療保險基金的籌集第四條醫療保險基金由社會醫療保險統籌基金、單位醫療保險調劑基金和個人醫療保險賬戶基金(以下分別簡稱社會統籌基金、單位調劑基金和個人賬戶基金)三部分組成,由企業和職工個人繳納。單位轉移和個人賬戶由企業管理。第五條企業按上年度職工工資總額的10%提取醫療保險費,從福利費中列支;退休人員醫療保險費按實際使用金額在勞動保險費中列支;職工個人在加薪的基礎上,按照本人上壹年度工資總額的1%繳納醫療保險費(退休人員不繳納醫療保險費)。上述費用按以下比例納入社會統籌基金、個人賬戶基金和單位調節基金:

(1)社會統籌基金。在職職工和退休人員由企業分別按本企業上壹年度工資總額的3%和退休費用的8%計提,於每季度第壹個月10前向所在區(市)社會保險機構繳納。

(2)個人賬戶基金。個人繳納的醫療保險費由企業代扣代繳,全部記入個人賬戶;企業提取的醫療保險費按以下基數和比例記入個人賬戶;

1.45周歲以下的職工,按本企業上年度人均工資的3%計提;

2.45周歲及以上職工,按本企業上年度人均工資的5%計提;

3 .退休人員,每人每年按本企業上年度人均退休費用的8%計提。

(3)單位轉讓。在職職工的單位調節基金為扣除社會統籌基金和個人賬戶基金後的余額;退休人員的單位調節基金由企業據實繳納。第六條企業應當預付半個月的社會統籌基金,作為醫療保險費用統籌的周轉金。第七條企業破產時,應當按照有關規定清償欠繳的醫療保險費。第八條社會統籌基金支付有困難的,財政予以支持。第三章醫療保險待遇第九條職工和退休人員的醫療費用,先由個人賬戶支付;超過個人賬戶額度的部分,從單位調節基金中支付。從單位調節基金中支付的醫療費用,由職工和退休人員按以下比例各自承擔:

(1)門診醫療費用:到本單位醫院(衛生站)或經本企業同意的定點醫院就診的,個人負擔10%;到其他社會醫療機構(不含民營醫院和個體醫療機構),個人負擔20%。

(2)住院醫療費用:在企業醫院(衛生站)住院或經企業同意在定點醫院住院的,個人負擔10%;經單位批準到其他社會醫療機構住院的,個人負擔20%;在本企業以外的醫院住院的,要交10%的床位費。

(三)高新技術儀器在30%以上的醫療費用,個人負擔。第十條職工和退休人員患病或者負傷;屬下列疾病之壹,且本季度累計醫療費用超過3000元的,按本辦法第十二條規定由社會統籌基金負擔:

(壹)惡性腫瘤手術、放療和化療;

(2)各種急性器官衰竭;

(三)慢性腎功能衰竭,透析治療;

(4)消化道大出血;

(五)重大手術治療範圍內的疾病;

(六)甲類傳染病;

(7)重度精神分裂癥;

(8)重型肝炎;

(9)肺心病急性期;

(10)腦出血和急性腦梗死;

(十壹)急性脊髓炎;

(十二)肝硬化伴嚴重並發癥;

(十三)嚴重糖尿病酮癥酸中毒;

(14)急性心肌梗塞;

(十五)其他疑難疾病。第十壹條下列費用不納入社會統籌基金範圍:

(壹)未經批準在非定點醫院治療的醫療費用;

(二)自費藥品、特殊包裝藥品和未經批準購買的不屬於醫療保險基金報銷範圍的藥品;

(3)掛號費、出診費、重癥監護室費、新生兒費(保溫箱)、住院電器費;

(4)醫療、急救、咨詢的差旅費(交通費);

(五)醫療咨詢費、專項上門服務費、專家咨詢費、氣功咨詢費、飲食費、理療費等。;

(六)各種整容、美容、整形、健美手術治療及藥品等費用;

(七)未經社會保險機構批準組織的各種體檢、各種保健和預防性用藥的費用;

(八)器官移植費用來源。

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