1、辦理門特需要下列條件:
(1)辦理門特需要符合門診特殊病種的疾病範疇,門診特殊病種(門特)門診特殊病種包括冠心病、高血壓三期、糖尿病、肝硬化、精神病、惡性腫瘤、腎透析、腎移植術後、帕金森病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、乳腺癌(內分泌治療);肝豆狀核變性、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、癲癇、膀胱腫瘤(灌註治療)、甲狀腺功能亢進、丙型肝炎、肝移植術後、造血幹細胞移植術後、前列腺癌(內分泌治療)等22種疾病。
(2)門診特殊疾病(簡稱“門特”)是指病情相對穩定,需長期在門診治療並納入我市基本醫療保險統籌支付範圍的慢性或重癥疾病。
2.怎麽樣才能享受門特?
辦理門特不需要另外繳費,享受成都市基本醫療保險待遇的人員,只要通過門特認定並申請門特治療就可以享受待遇。(註:享受成都市城鄉居民基本醫療保險待遇和成都市城鎮職工基本醫療保險待遇的參保人,皆為享受成都市基本醫療保險待遇的人員。)
3.哪些疾病可以辦理門特?
第壹類
精神類疾病:阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥
第二類
高血壓病、糖尿病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性肺源性心臟病、腦血管意外後遺癥、肝硬化、帕金森氏病、硬皮病、地中海貧血、幹燥綜合征、重癥肌無力、類風濕性關節炎
第三類
結核病、慢性活動性肝炎、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、慢性阻塞性肺疾病、青光眼
第四類
惡性腫瘤、器官移植術後抗排斥治療、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、系統性紅斑狼瘡、腎病綜合征、慢性腎臟病、慢性腎臟病門診血透、血友病、肝豆狀核變性、普拉德-威利綜合征、原發性生長激素缺乏癥
4.門特怎麽辦理?
第壹步
參保人員向認定機構申請門特病種認定,市內三甲醫院基本都可以辦理;
第二步
認定通過後,選擇方便治療的門特定點治療機構進行治療;
第三步
每次開藥時直接刷社保卡報銷,屬於個人自付部分費用可使用醫保個人賬戶或現金支付。
註意:如果有新增病種的,新增病種同樣需要認定。
如果同時患有多個疾病,都只能在壹家醫院辦理門特,所以在選擇治療醫院時請考慮好病情需要的因素。
壹個自然年度內參保人員應當選擇壹家治療機構就醫,參保人員患精神類或傳染類合並其他類門診特殊疾病病種的,可以同時選擇壹家專科性醫療機構和壹家綜合性醫療機構作為治療機構。
5.門特怎麽認定?
第壹步
參保人員向具備門特認定資格的醫療機構提出申請;
第二步
向門特認定醫療機構提供檢查報告和診斷證明(若在該門特認定醫療機構檢查診斷的參保人員無需提供,無檢查報告和診斷證明的參保人員可在該門特認定醫療機構檢查診斷);
第三步
提供本人身份證、社保卡,由他人代辦的還需提供代辦人身份證;
第四步
刷社保卡辦理門特認定。
認定有效期
初次辦理的病種,通過認定後超過6個月未進行門特治療或出現中斷治療達到6個月以上的,均應按規定重新申請門特認定。
6.門特報銷標準是?
門特基本醫療保險報銷=(醫療費用總額-起付標準-個人首先自付部分)X 報銷比例
註意:門特在起付標準計算次數上同住院有區別。壹個自然年度內,第壹、四類病種不計起付標準,第二、三類病種計算壹次起付標準。
基本醫療報銷以後,享受大病醫療互助補充保險的參保人員,城鎮職工醫保參保的再進入大病醫療互助補充保險報銷;城鄉居民醫保參保的再依次報銷城鄉大病保險和大病醫療互助補充保險。
7.如何報銷呢?
門特認定、治療、結算都在醫院壹站式完成,可以直接刷社保卡辦理。若不能直接刷卡結算,個人全額墊付後到參保地醫保經辦機構報銷。
二、辦門特需要下列手續:
第壹步、到醫保定點醫院大廳窗口領門特登記表。
第二步、到相應科室就醫、檢查、化驗。例:糖尿病到糖尿病門診,持近壹個月內的空腹血糖、近半年的OGTT、三個月內的糖化血紅蛋白等;
偏癱到腦系科門診或急診,持近半年內的CT或核磁報告,肌力低於三級;癌癥病人需提供住院病歷及術後病理報告或影像學報告復印件。
第三步、填寫門特登記表,上半部分由患者或家屬填寫,中間部分由醫生填寫並簽字。
第四步、患者攜帶填完的門特登記表及相應的檢查、化驗結果及病歷到大廳九號窗口辦理門特登記。醫保科網上登記三天後方可使用,掛號時患者應持社保卡和身份證,掛相應疾病的門特號就醫。
法律依據:
《中華人民***和國社會保險法》
第二十八條 符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。