按照慣例，我國《醫保目錄》每5年調整壹次，重點是對新藥、地方調整增加的藥品和審評專家推薦的藥品進行審評。65438-0999年，我國建立了城鎮職工醫療保險制度，次年制定了第壹版醫保目錄，2004年進行了修訂。5438年6月至2009年2月，人力資源和社會保障部發布了2009版醫保目錄，將基本藥物目錄中的治療性藥物全部納入醫保目錄甲類部分，新增260種藥物。
從2009年到今天，五年過去了。因此，有業內人士認為，2009版醫保目錄已經不能滿足醫保覆蓋面不斷擴大、醫療消費需求不斷增加的要求。同時，醫改的深化也對修訂醫保目錄提出了內在要求。
事實上，早在2014上半年，工信部消費品司醫藥處官員就在中國醫藥產業發展高峰論壇上透露，“今明兩年將修訂醫保目錄，並擴充目錄”。
而且，雖然中央政府只是表態，並沒有真正采取什麽行動，但地方政府在這方面早就蠢蠢欲動了。甚至早在2013年3月，新疆就忍不住將9個品種納入該地區醫保報銷乙類，2014年6月又增加了13個品種。2014年，北京市還宣布將224種用於治療常見慢性病和老年病的藥品納入北京市社區藥品醫保目錄，社區就醫個人報銷比例相應提高到90%。至此，北京社區藥品報銷範圍由原來的1211增加到1435。此外，重慶、湖北、天津、河北等地的相關部門對醫保目錄的調整也異常熱情。
陜西省山陽縣衛生局副局長許玉才表示，新醫改已經進行了五年，這期間發生了很多事情，這是“可以理解的”。堪稱壹部醫改劇，其劇情可以用三個字來概括:“緊(加強控制)-亂-放”。目前藥品價格已經放開，藥品采購是否繼續實行“集中招標”眾說紛紜。而基層醫療機構的非基本藥物已經放開，原本嚴禁的“二次議價”也悄然取消。而這些政策的改變也是以“血”為教訓的。在這種形勢下，調整醫保目錄確實值得關註。
對於藥企來說，在我國現行報銷制度下，醫保藥品自然成為其產品增長的主要動力。隨著醫改的深入和全民醫保的推行，產品的醫保地位越來越重要，甚至成為決定產品含金量和發展潛力的保護性王牌。尤其是新特效藥，這種感覺更強烈。
這就是為什麽任何關於醫保目錄的麻煩總能賺到足夠的關註。覆蓋醫保目錄2000多個品種，決定著藥企產品臨床使用的整體情況，以及產品銷售是否順暢。在基本藥物零售指導價與各省招標接軌的形勢下，醫保目錄申報品種的定價直接關系到企業的利潤空間。
所以，從以往我們可以看到，很多沒有機會進入國家醫保目錄的產品，或者因為產品價格策略的需要而沒有選擇進入國家醫保目錄的產品，以及進入國家醫保目錄時因為受到限制而無法及時離開的產品，都會“退而求其次”，瞄準地方醫保目錄。
如今，醫保目錄調整將是2015年重頭戲的消息，也讓藥企時隔5年重溫了“既期待又害怕受傷”的感覺。醫保藥品的市場格局將如何變化，自然成為企業猜測的焦點。
結合目前情況，許玉才的態度是，新壹輪醫保目錄調整總體上應呈現以下兩個特點:壹是擴容，增加品種和規格；二是與基本藥物目錄的整合和銜接。
“考慮到國家醫保目錄已經進行了四次調整，2009年版醫保目錄中的2196藥品已經在壹定程度上基本滿足了臨床用藥需求。因此，未來國家醫保目錄的調整將呈現四大趨勢:壹是在醫保控費壓力下，藥品在醫保準入標準上更加嚴格，醫保基金更加嚴格；其次，調整的次數可能有限，會更加註重藥品目錄結構合理性的調整；再次，充分註意藥物經濟學和循證醫學等數據的比較；最後，重視我國醫保藥品選擇的臨床證據支持依據。”壹家外資企業的政府事務經理華少說。
猜測目錄，創新藥企或受益。
醫保目錄的調整將重新安排藥品市場布局和營銷手段的利益。華少的觀點是，擁有創新藥的企業、重視產品醫保戰略規劃並提前開展研究的企業、擁有強大政務資源的企業都有希望從中受益。
受益創新型藥企，應該是眾多猜測中最激動人心的壹點。自醫保目錄制定以來，如何公平合理地遴選新藥進入醫保評價，壹直是行業專家和專業人士關註的焦點。其中，對於價格高但臨床需求大的藥物，如何建立公平的遴選機制是重中之重。
尤其是近年來，隨著疾病譜的變化，壹些原本發病率較低的疾病逐漸變得更加頻繁，如高血壓、心腦血管疾病和乳腺癌等。，要求更多高價有效藥品進入醫保的呼聲也在高漲。華少還表示，應該將更多的創新藥物納入醫保報銷體系，特別是針對重疾的藥物，以減輕患者的負擔，讓更多的人受益。
但現實是，創新藥要想進入醫保目錄，障礙很長。我國醫保目錄選擇壹直被詬病的壹點是，從制度設計上傾向於選擇低價藥。這是因為醫保支付既需要考慮財政支付能力，也需要考慮疾病普遍性，所以報銷範圍大多是經濟實用的國產藥品。在這種背景下，雖然國外藥企的進口藥和國內藥企的創新藥更先進、更高效，但由於價格較高，不會成為醫保的主要選擇。
在美國和歐盟，創新藥的待遇與中國截然不同，因為新藥在投放市場之前，少則5年，多則65，438+00年，就已經在動物和人類身上進行了試驗。壹旦監管部門批準其上市，認為其安全可靠，將自動進入國家醫保目錄。
同時，在德國、英國、新加坡等國家，其目錄是滾動更新的，西班牙、意大利、韓國等其他國家也至少每年更新壹次。而我國醫保目錄的續保周期是4-5年。在這個過程中，再好的新藥也沒有機會進入目錄。而且現有政策並沒有明確規定什麽樣的藥品可以進入醫保目錄。比如，雖然被稱為“民生領域的重大突破”，但在招投標、進入醫保等方面遇到了很多困難。這對於民利、產業發展、企業創新都極為不利。
如今，在醫療救助、大病醫保等政策透露出的提高醫保水平趨勢的鼓舞下，很多觀點認為，近年來的新藥，尤其是已經進入地方醫保目錄的，進入國家醫保目錄的可能性更大。這也意味著近年來不斷推出新產品的優勢藥企將從中受益。
然而，許玉才認為，目前的政策趨勢實際上不能稱為清晰，因此哪些制藥公司最終將受益仍有待討論。如果主管部門開明，以市場決定論為導向，那麽價格就不是問題，原有的專利藥自然會迎來大好機會；但按照三明的“醫保基準價”政策，這些藥是死路壹條。
創新型藥企有望受益，獨家中成藥受益也被視為新壹輪醫保目錄調整的趨勢之壹。這在之前的醫保目錄調整中也有跡可循。如2009年版醫保目錄中，西藥產品種類由1031擴大至1164，增幅為12.9%；中藥產品品種由823種擴大到987種，數量增長19.9%。
在此指導下，業界普遍看好中成藥進入醫保。事實上，根據地方醫保目錄補充整理出來的所謂“最有潛力進入新醫保的獨家品種”已經流出了好幾個版本。其中，預測好的中藥數量遠遠超過西藥。
華少指出，國家醫保目錄在歷次調整中壹直非常重視“中西藥並重”，也在不斷提高中成藥進入醫保目錄的比例。中成藥目錄的擴大，可以對促進中醫藥和中藥的協調發展，推動現代中藥產業的發展起到積極的作用。在新壹輪醫保目錄調整中，我們將更加註重用藥結構合理性的調整，因此也要註重“中西醫並重”的現實國情。
對此，許玉才坦言，雖然“壹切皆有可能”，但從目前基層用藥存在的問題來看，中藥註射劑的濫用已經成為壹大“公害”，這其中是否存在“不當得利”也是不言而喻的。如果只看臨床使用，主要有兩個問題:壹是使用者是否有資格使用，二是是否嚴格遵循《中藥註射劑臨床使用原則》。所以，在沒有“循證醫學”的情況下，打開牢籠，讓大量中成藥進入醫保，對後人來說是福是禍。
進目錄是必不可少的。
雖然藥企都對醫保目錄抱有各種美好的期待，但它絕對不是企業想進就能進的。目前我國醫保目錄中的新藥遴選機制主要是以專家評審為主的綜合評價方式。它是由勞動和社會保障部、國家計委等七個部門組成的專家組對藥品進行分類，並經過全國1000多名專家的評選等嚴格程序產生的再直白壹點，就是根據藥物的療效、安全性、可能的成本、費用、經濟負擔，或者其他因素，由專家綜合打分。
對此，有聲音指出，在專家主導的審評流程下，非醫保藥品要想進入醫保目錄，主要會受到專家資源、是否進入地方醫保等因素的影響。
“醫保目錄評審堅持專家評審原則，專家會從實際臨床和用藥方面提出專業的評審意見。”華少進壹步強調，進入當地醫保目錄，只是說明該產品符合特定地區的臨床用藥需求。當然，大量的地方醫保目錄未來進入國家醫保目錄會有壹定的優勢。壹般來說，10以上省市進入醫保乙類目錄的品種，壹般都是臨床急需的品種，所以這類品種調入的可能性比較大。相關統計顯示，目前已進入10以上省份目錄的產品有近百種，這些產品未來進入新的國家醫保目錄將具有先發優勢。
事實上，自2009年全國醫保調整完成後，省級醫保目錄就成了藥企的必爭之地。相對於基本藥物，各省在醫保目錄調整上權限更大。雖然省級醫保目錄在調整原則和方案上會跟隨國家醫保目錄的調整，但關鍵在於各省最終的藥品價格和市場使用情況。而且各地具體流程也有壹些差異。
華少舉例說，各省在轉移的範圍、轉移的重點、數據庫來源的調整、備選數據庫的形成等方面都有本地企業的特點。如2009年省級醫保目錄調整中，福建、湖北重點選擇和補充國家新藥、地方藥和評審專家推薦的藥品；部分省份重點選擇基層醫療機構廣泛使用、療效好、價格低的品種，以及符合本省醫療保障和臨床用藥習慣的品種。
因此，新上市藥品或地方醫保較少的企業，應積極尋找機會突圍:尋找省市報銷和補充準入機會；積極參與各省大病談判和錄取；關註PAP模式，采取類似赫賽汀、格列衛等給慈善機構送藥的方式。嘗試參與創新模式，充分利用商業保險參與各省的契機。
此外，華少提醒，不應忽視產品的重要性、醫療保險的戰略規劃、醫療保險的風險評估等內在的基本功。更重要的是，企業首先要明確產品醫保目錄選擇的核心要素是什麽。在目前補充的現實環境下，決定能否進入醫保目錄的是產品，包括產品的臨床必要性，產品與醫保目錄中同類產品相比是否可替代，是否有更好的價格，是否有更高的治愈率，是否是創新藥。壹般來說，臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便是國家政府部門在選擇醫保目錄時考慮的基本條件。
細化到新藥產品，華少認為，政府部門在選擇醫保目錄中的新藥時，應重點關註以下內容:產品創新；是否為臨床急需，針對極其嚴重的疾病且臨床無有效治療藥物；醫療保險基金的壓力；社會和公共福利。
在許玉才看來，決定產品能否擠進醫保的關鍵因素有三個:壹是藥品質量。不得出現嚴重的藥品不良反應，尤其是媒體關註的熱點事件，如原料和工藝造假、涉嫌藥品回扣等。；二是藥品價格。價格越高，進入醫保目錄的可能性越小；第三是臨床療效。應盡量保證臨床療效的安全性和可靠性。
當然，對於專家打分這種主觀評價方式的批評也從未停止過。相比之下，在衛生經濟學和藥物經濟學研究更發達的國家，藥物選擇將在很大程度上參考基於“成本效益”分析的研究證據。目前，歐、美、日、韓、澳、加等均采用這種方式進行定價和支付，形成了壹套衛生技術評估體系(HTA)。因此，許多專家學者認為，應該盡可能地促進這種選擇技術的發展。
然而，盡管許玉才和華少都認同新藥選擇的循證經濟學是科學的，但他們都表示，中國仍然缺乏獨立權威的藥物經濟學評價機構和評價指標體系，沒有完善循證醫學和藥物經濟學研究證據的具體衛生技術評價方法、標準和流程。所以，要跟上上述國家，還有很長的路要走。
專家觀察
與其調整，不如放棄。
從目前的情況來看，調整醫保目錄意義不大。就像很多我們壹直在努力做的事情，我們只是盡力去做，卻忘記了當初為什麽要做，也就是為什麽要開始。所以，這壹次，我們回過頭來看看當初為什麽要做醫保目錄。
這源於世衛組織。1979年，世衛組織提出制定國家基本藥物目錄，旨在保障人民的基本健康權利，主要針對發展中國家。世衛組織制定了指導目錄，各國可以據此進行調整。據此，我國於上世紀80年代發布了《公費勞保用藥目錄》，1999發布了《城鎮職工用藥範圍管理暫行辦法》，2000年發布了《基本醫療保險、工傷保險、生育保險用藥國家目錄》。由此，我們可以清楚地看到我國現行的醫保目錄是怎麽來的。
但現在我國藥品目錄繁多，給醫療機構、醫保監管和患者都造成了不便，也阻礙了醫保全國網上報銷的推廣。而且這些目錄既有國家版，也有省級補充版。我只能說是權益之爭。在這裏，我想說的是，既然基本藥物目錄有好幾個版本，是不是就可以不再需要醫保目錄了？
答案是“難以割舍”。壹方面可能是因為這裏的面包包含了太多人的利益；另壹方面是因為我們現在的很多政策也是混合醫保目錄，比如基本醫保實行“三目錄”(疾病目錄、診療目錄、用藥目錄)管理。此時，沒有用藥清單怎麽辦？人們會“不知所措”。
那麽，如果真的要放棄醫保目錄，該怎麽辦呢？我的建議是，不要選擇制定所謂的醫保目錄，基本藥物目錄的藥品全部納入合規費用，按比例報銷；非基本藥物的報銷，只要是“合理用藥”，在支付壹定比例後，納入合規費用。
當然，實施這壹政策後，還需要註意以下幾點:壹是限制使用某些特殊疾病的特殊藥物；二是基本醫保報銷後，患者自付費用超過壹定比例直接進入大病保險報銷，不得排除任何項目費用；第三，取消藥品集中采購，醫療機構自主選擇用什麽藥，什麽價格；四是加大平均費用控制力度，對未按《協議》控制費用的醫療機構進行嚴厲處罰；第五，依法懲治商業賄賂；六是積極探索“醫保支付價格”改革，提高醫療服務價格，調動醫療機構控費的積極性和主動性。
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