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導 讀
隨著 社會 經濟發展，人們生活方式及飲食結構的改變，我國痛風及高尿酸血癥（HUA）患病率逐年增高。高尿酸血癥指的是在正常嘌呤飲食狀態下出現的血液高尿酸狀態。由於高尿酸血癥是導致痛風的根本因素，降低尿酸水平成為了痛風治療的重點所在。降尿酸藥物主要包括抑制尿酸生成藥（別嘌醇、非布司他）和促進尿酸排出藥（苯溴馬隆、丙磺舒等）。我對常用降尿酸藥物進行了梳理，供大家參考。
別嘌醇
別嘌醇屬於抑制尿酸生成藥，該類藥物通過抑制黃嘌呤氧化酶活性減少尿酸的合成，使得血和尿中的尿酸含量降低到溶解度以下水平，防止尿酸形成結晶沈積在關節及其他組織內，也有助於痛風病人組織內的尿酸結晶重新溶解。
1. 使用
痛風急性癥狀消失後（壹般在發作後2周左右）開始使用，不用於痛風急性發作期。別嘌醇需小劑量起始，逐漸加量。成人初始劑量50mg/次，1-2次/d, 每周可遞增50-100mg，至200-300mg/d，分2-3次口服，最大量不超過600mg/d，每2周應檢測壹次血尿酸水平。腎功能不全患者應減量，推薦劑量為50-100mg/d，如患者Ccr<15ml/min禁用此藥。
2. 不良反應
不良反應包括皮疹、腹瀉、白細胞減少、脫發、肝腎功能損傷等，壹般停藥後均能恢復正常。另有國外報道數例患者在服用本品期間發生原因未明的突然死亡。
在所有不良反應中最為引起重視的是皮疹，可呈瘙癢性丘疹、蕁麻疹、紫癜、甚至重癥藥疹（如剝脫性皮炎、重癥多形紅斑型藥疹、中毒性表皮壞死松懈癥）。
國家食品藥品監督管理總局（CFDA）於2013年發布的第57期《藥品不良反應信息通報》， 提示警惕抑制尿酸合成藥物別嘌醇引起的重癥藥疹等不良反應。 其中就包括重癥藥疹如剝脫性皮炎、重癥多形紅斑型藥疹、中毒性表皮壞死松懈癥。並指出臨床醫生在處方別嘌醇片時，需註意劑量、特殊人群，避免超適應癥用藥，嚴禁禁忌證用藥；過敏體質患者、高敏狀態患者慎用；註意合並用藥，防止發生藥物相互作用；服用後，如果出現任何皮膚反應或其他超敏反應體征應當立即停藥，及時到皮膚科診治。
超敏反應的基因因素：超敏反應綜合征往往發生在最初用藥的幾個月內，最常見的是剝脫性皮炎。 亞裔人群（包括中國漢族人）使用別嘌醇時發生嚴重超敏反應的風險高於白人， 此類反應與白細胞抗原HLA-B*5801等位基因的陽性率直接相關。中國漢族人中此基因陽性率為6%-8%，而白人僅為2%。如條件允許，建議亞裔人群在使用別嘌醇前進行HLA-B*5801基因快速PCR檢測，陽性者禁用。
3. 藥物聯合使用
?普利類降壓藥卡托普利、地平類降壓藥氨氯地平及噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪和別嘌醇聯用會增加超敏反應的發生風險。
?別嘌醇和抗生素如氨芐西林及阿莫西林聯用時，皮疹發生率增加。
?別嘌醇可使鐵在組織中過量蓄積，引起含鐵血黃素沈著，故別嘌醇不宜和鐵劑（如琥珀酸亞鐵）同服。
?別嘌醇和華法林合用時，會增加出血風險。必要時調整華法林劑量。
非布司他（又稱非布索坦）
非布司他屬於抑制尿酸生成藥，是壹種新型的選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過抑制尿酸合成降低血清尿酸濃度。
1. 使用
初始劑量為20-40mg/d，2-5周後血尿酸不達標者，逐漸加量，最大劑量為80mg/d。 因其主要通過肝臟清除，因而在腎功能不全和腎移植患者中具有較高的安全性， 輕中度腎功能不全（G1-3期）患者無需調整劑量，重度腎功能不全（G4-5期）患者慎用。在服用非布司他的初期，經常會出現痛風發作頻率增加，這是因為血尿酸濃度降低導致了組織中沈積的尿酸鹽動員。為預防治療初期的痛風發作，建議同時服用非甾體類抗炎藥或秋水仙堿。
2. 不良反應
常見不良反應為肝功能異常，偶見不良反應如胃腸道反應、關節痛、皮疹等。 其中最為引起重視的是可能導致心血管事件死亡風險的增加。
有研究結論顯示，與別嘌醇相比，非布司他會增加患者心血管事件死亡風險。2019年2月21日，FDA發布信息，警告抗痛風藥非布司他可能增加患者死亡的風險，並要求限制非布司他的使用。
FDA提醒，使用此藥前醫生應仔細詢問患者的心臟病或中風病史，權衡使用非布司他的獲益與風險。 如患者在服用非布司他期間出現胸痛、呼吸急促、心跳過快或不規則、身體壹側麻木或虛弱、頭暈、說話困難、突發性劇烈頭痛等癥狀，應立即就醫。 未咨詢醫生前不要擅自停藥，以免痛風癥狀惡化。FDA提醒醫務人員，非布司他僅用於別嘌醇治療失敗或不耐受的患者，應告知患者註意其心血管風險，出現上述癥狀立即就醫。
3. 藥物聯合使用
?考慮體內蓄積因素，非布司他與茶堿聯用時應謹慎使用。
?考慮到提高血藥濃度導致中毒的風險，非布司他禁用於正在接受硫唑嘌呤或巰嘌呤治療的患者。
?基於在 健康 受試者體內進行的藥物相互作用研究，非布司他與秋水仙堿、萘普生、吲哚美辛、氫氯噻嗪、華法林、地昔帕明合用時無顯著相互作用。因此，非布司他可與這些藥物聯用。
苯溴馬隆
苯溴馬隆屬於促進尿酸排出藥，通過抑制腎小管對尿酸的重吸收從而促進尿酸排泄，降低血尿酸水平。
1. 使用
成人起始劑量25-50mg/d，2-5周後根據血尿酸水平，可調整劑量至75mg/d或100mg/d，早餐後服用。此類藥品可用於輕中度腎功能異常或腎移植患者，eGFR 20-60ml/min/1.73m^2患者推薦劑量50mg/d；eGFR<20ml/min/1.73m^2或尿酸性腎石癥患者禁用。服用時須堿化尿液，將尿液pH值調整至6.2-6.9，心腎功能正常者維持尿量2000 ml以上。中度至重度腎功能損害者（腎小球濾過率低於20ml/min以及患有腎炎者）禁用，孕婦或妊娠可能性的婦女以及哺乳期婦女禁用，避免與其他具有肝毒性的藥物同時使用。
2. 不良反應
不良反應主要包括肝功能損害，胃腸道反應（腹瀉、胃部不適、惡心等），皮膚過敏（風團、斑疹、潮紅、瘙癢等）等。 其中最為引起關註的是肝損害。
CFDA於2014年12月31日發布了名為“警惕苯溴馬隆的肝損害風險”的藥物不良反應通報，旨在提醒此類藥品可能增加肝損害風險。 用藥期間，應留意肝損害的癥狀和體征，如出現食欲不振、惡心、嘔吐、全身倦怠感、腹痛、腹瀉、發熱、尿濃染、眼球結膜黃染等，應及時就診，必要時檢查肝功能並進行相應治療。
3. 藥物聯合使用
?有文獻資料報道水楊酸鹽、抗結核藥吡嗪酰胺會降低本品的排尿酸效果。?與醋硝香豆素、苯茚二酮、雙香豆素乙酯等抗凝藥合用，可能出現抗凝藥活性增加的現象。
丙磺舒
丙磺舒屬於促進尿酸排出藥，通過抑制尿酸鹽在腎小管的主動重吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度。
1. 使用
本品適用於慢性痛風的高尿酸血癥患者，成人起始劑量1次0.25g，1日2次，1周後可調整劑量至1次0.5g，1日2次。服用期間應攝入足量水分（每日2500ml左右），防止形成腎結石，必要時同時服用堿化尿液的藥物。老年人、肝腎功能不全、活動性消化性潰瘍或病史及腎結石不宜使用本品。痛風性關節炎急性發作癥狀尚未控制時不用本品。如在本品治療期間有急性發作，可繼續應用原來的用量，同時給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療。
2. 不良反應
?胃腸道癥狀如惡心或嘔吐等，見於約5%的服用者，偶可引起消化性潰瘍。
?能促進腎結石形成，應保證尿ph值6.0-6.5。大量飲水並同服堿化尿液的藥物，以防腎結石。
?本品與磺胺出現交叉過敏反應，包括皮疹、皮膚瘙癢及發熱等，但少見。
?偶引起白細胞減少、骨髓抑制及肝壞死等少見不良反應。
3.藥物聯合使用
?飲酒、氯噻酮、利尿酸、呋塞米、吡嗪酰胺以及噻嗪類等利尿藥可增加血清尿酸濃度，本品與這些藥同用時需註意調整用量，以控制高尿酸血癥。
?與阿司匹林或其他水楊酸鹽同用時，可抑制本品的排尿酸作用。
?與吲哚美辛、氨苯碸、萘普生等同用時，後者的血藥濃度增高，毒性加大。
?與各類青黴素、頭孢菌素同用時。後者的血藥濃度增高，並維持較長時間，毒性因而加大，尤其是對腎臟的毒性。
?與口服降糖藥同用時，後者的效應增強。
?與甲氨蝶呤同用時，後者的血藥濃度可能增高，毒性加大。
?與呋喃妥因同用時，由於腎小管分泌作用受到抑制，使呋喃妥因在尿中抗感染的療效減低。
?與利福平同用時，因二藥被肝臟攝取有競爭，故利福平的血藥濃度可增高並時間延長、毒性加大。臨床上壹般不主張為了提高利福平的血藥濃度而兩藥並用。
?與磺胺藥同用時，因後者由腎排泄減慢，血藥濃度升高。長期***用時應定期檢測磺胺藥的血藥濃度。