第二條 本辦法所稱門診大病是指短期內無法治愈，需要長期或終身門診治療，醫療費用較高，需統籌基金補助的疾病。
第三條 門診大病病種
根據籌資水平和保障能力，銀川市城鎮職工基本醫療保險門診大病病種暫定為十五類：冠心病、高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕性關節炎、腦血管病後遺癥、慢性病毒性肝炎、慢性腎小球腎炎、慢性腎炎綜合征、慢性腎功能衰竭、器官移植術後、系統性紅斑狼瘡、精神病、再生障礙性貧血和各種惡性腫瘤。
第 4 條：門診大病的申請與辦理
（壹）參保職工患冠心病、高血壓、糖尿病、類風濕性關節炎四種門診大病，需持二級以上（含二級）醫療機構疾病診斷證明書及相應的檢查報告、身份證和醫保卡，到統籌區二級以上（含二級）定點醫療機構醫保辦填寫門診大病審批表，經審核批準為 "大病 "後，辦理 "大病"。審批表》後，辦理門診大病處方本。
（二）參保職工患上述四種門診大病以外的其他十壹種門診大病的，需持近期住院病歷首頁復印件或出院證、身份證和醫保卡，到統籌區二級以上（含二級）定點醫療機構填寫《門診大病審批表》，經審批後辦理《門診大病處方本》。
（三）審批門診大病的定點醫療機構應成立由副主任醫師以上專家組成的門診大病鑒定專家組，依據《銀川市門診大病診斷技術規範》，定期對申請門診大病的參保職工進行確認（必要時應要求申請人進行體檢）。定點醫療機構醫保辦根據專家組意見作出審批結論，通知申請人，為符合條件的參保職工開具《門診大病處方本》，並上傳統籌地區醫療保險經辦機構備案。
（四）審批門診大病的定點醫療機構和醫療專家，應當按照公開、公正、公平的原則確認和審批門診大病。定點醫療機構違規審批確認門診大病的，醫療保險經辦機構應立即終止參保職工的門診大病待遇，所發生的費用醫療保險基金不予支付，違規審批確認門診大病的參保職工符合重新審批確認本辦法規定程序的，醫療保險基金不予支付。
第五條 門診大病醫療管理
（壹）參保職工應持《門診大病處方箋》、醫療保險證和身份證，自行選擇1-2家定點醫療機構門診就醫，選定的定點醫療機構應與參保職工簽訂《門診大病醫療服務協議書》，並將有關信息上傳參保地醫療保險經辦機構備案。
（二）參保職工對選定的定點醫療機構服務不滿意，需要更換定點醫療機構的，應於每年12月1日至31日到重新選定的定點醫療機構辦理登記手續，更換機構並重新簽訂《門診大病診療服務協議》，原《門診大病診療服務協議》自行終止。新選定的定點醫療機構應將信息上傳參保地醫療保險經辦機構備案，參保職工從次年1月起在新選定的定點醫療機構開展門診大病診療服務。
（三）《門診大病審批表》、《門診大病處方本》、《門診大病就診服務協議書》由醫療保險經辦機構統壹制作。執行本辦法後新增和更換的《門診大病處方本》，應貼上患者本人近期二寸彩色照片，並加蓋本定點醫療機構醫療保險經辦機構簽發騎縫章。
（四）接診醫生在接診時，應核對與《門診大病處方箋》患者身份相符，防止冒名頂替。行動不便的患者家屬代購藥品的，應要求代購人提供患者及代購人身份證。
（五）門診大病治療應嚴格按照 "因病施治、合理檢查、合理用藥 "的原則對癥就醫。
（六）門診大病診療項目和用藥範圍要符合自治區《基本醫療保險診療項目和醫療服務及醫用耗材支付標準目錄》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》。
（七）定點醫療機構在門診治療重特大疾病患者時，應當按照《重特大疾病門診治療處方箋》的審批病種進行治療，不屬於審批病種的治療項目和非醫保醫療費用，不能在《重特大疾病門診治療處方箋》上開具處方，應當單張單獨開具處方和檢查治療單。
（八）接診醫生在開具所需藥品和診療項目時，應核對並計算上壹次在《門診大病處方箋》上開具的藥品數量，如上壹期開具的藥品未用完，則不應再開具處方。
（九）門診大病處方用藥每次最多不能超過4周量（靜脈輸液不超過3天量，中藥不超過7劑）。不得超量開藥或開多種療效相同的藥品及重復檢查項目。
（十）參保職工因門診大病住院治療的，出院時不得使用與門診大病相關的藥品。
第六條 參保職工在定點醫療機構門診治療符合規定的門診大病醫療費用，壹個醫療保險年度內，個人先自付500元，其余部分在統籌基金最高支付限額內由職工個人負擔30%，統籌基金支付70%。
第七條建立門診大病年度最高支付限額制度。各病種醫療保險基金年度最高支付限額，由統籌地區醫療保險經辦機構於每年12月底前確定並公布。
第八條 在壹個醫保年度內，超過統籌基金最高支付限額的住院和門診大病醫療費用，應通過大額醫療費用補助等方式解決。
第九條 參保職工在定點醫療機構發生的門診大病醫療費用，個人應承擔部分由個人賬戶資金或現金支付，統籌基金支付部分由醫療保險經辦機構按規定向定點醫療機構結算支付。違反醫療保險政策和醫療保險服務協議規定發生的費用，醫療保險基金不予支付。
第十條 市、縣（市）區人力資源和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構應當建立門診大病日常巡查制度，加強對定點醫療機構門診大病審批、確認、服務工作的監督檢查，發現違規行為的，除追回已發生的違規費用外，人力資源和社會保障行政部門可以根據違規情節，暫停或者取消直接責任醫師的醫療保險處方權。對具有醫保處方權的直接責任醫師，暫停或者取消其醫保定點醫療機構資格；對欺詐、偽造或者以其他手段騙取醫療保險基金的違規行為，應當依照社會保險法律法規予以處罰，情節嚴重的，移送司法機關處理。
第十壹條 門診協議管理和審核換證工作由市醫療保險經辦機構制定，報市人力資源和社會保障行政部門批準後執行。
第十二條 門診診療技術標準、診療項目和用藥範圍，由市人力資源和社會保障行政部門會同有關部門制定。
第十三條 門診病種、診療項目和用藥範圍，由市人力資源和社會保障行政部門根據統籌基金運行情況及時作出調整。
第十四條 異地居住的退休人員和公務員門診醫療待遇，按照有關規定執行。
第十五條 本辦法自2011年7月1日起執行，《銀川市城鎮職工基本醫療保險門診特定病種管理試行意見》同時廢止。原統籌地區已出臺的城鎮職工基本醫療保險門診大病政策與本辦法規定不壹致的，按照本辦法執行。