概述
鼻息肉是壹種常見的鼻部疾病，也與某些全身性疾病有關。它是鼻粘膜長期炎癥反應引起組織水腫的結果。鼻息肉大多起源於中鼻道、鼻腔復合體和篩竇的竇口，高度水腫的鼻黏膜從中鼻道和竇口向鼻腔擴張下垂，形成息肉。由於其致病因素多，術後復發傾向明顯，在鼻科疾病中占有重要地位。
診斷
如果病史較長，息肉較大，可引起鼻形改變。鼻梁增寬變平，鼻背兩側隆起，稱為 "蛙鼻"。如果息肉從前鼻孔突出，由於空氣和灰塵的刺激，前鼻孔處的鼻肉表面呈淡紅色。在鼻腔內，息肉是壹個圓形、光滑、柔軟、灰白色的囊性腫塊，頂端位於中鼻道。(Johansen 等人（1993 年）提出了壹種描述息肉大小的評分方法：息肉體積小，僅引起輕度鼻塞，未達到下鼻甲上緣，評分為 1 分；引起明顯鼻塞，息肉大小位於下鼻甲上下緣之間，評分為 2 分；引起鼻腔完全阻塞，息肉前端已達到下鼻甲。
治療
治療原則應以緩解鼻塞、防止復發為原則，根據具體情況，可采取以下治療措施：
壹．內科治療 由於鼻息肉是鼻腔呼吸道黏膜長期炎癥反應的結果，可采用促腎上腺皮質激素治療。皮質類固醇不僅可以使息肉變小甚至消失，而且在手術後應用還可以延緩或預防息肉復發。皮質類固醇可通過全身或鼻內給藥。如果沒有應用皮質類固醇的禁忌癥，全身應用適用於以下情況：(1) 息肉體積較大，手術時不便將器械引入鼻腔；(2) 第壹種情況患者願意接受內科治療。方法是每天口服強的松 30 毫克，連服 7 天，然後每天減量 5 毫克，整個療程不超過兩周。這種短期沖擊療法在臨床上不會引起明顯的全身副作用。壹般經過上述治療後，息肉體積可明顯縮小。有的病例口服數日後鼻塞減輕，嗅覺也有明顯改善。此時可手術摘除或改為鼻內局部塗抹。
局部鼻內應用皮質類固醇的優點是可以避免皮質類固醇的全身副作用，保持藥物在局部的有效濃度。局部應用適用於初步診斷息肉體積較小，未超過中鼻甲下緣；②口服潑尼松反應良好，患者願意繼續藥物治療；③手術切除後為防止復發。腎上腺皮質激素鼻內應用最常見的形式是氣霧劑，因為使用方便，患者不需要采取壹定的體位。此外，還有滴鼻劑，使用時需要患者采取正確的滴鼻姿勢，但配制過程簡單、價格低廉是其優點。鼻內皮質類固醇主要有二丙酸氯氮卓、氟尼索萊和布地奈德，這些藥物不易被鼻黏膜吸收入血，從而導致全身副作用。近年來，Johansen（1993 年）比較了布地奈德氣霧劑和滴鼻劑治療鼻息肉的療效，結果兩種劑型的療效相同。作者等人（1995 年）使用 0.1% 醋酸曲安奈德滴鼻劑也取得了良好的效果。鼻內用藥的療效會受到以下情況的嚴重影響：(1) 鼻息肉太大，藥物無法進入鼻腔，在這種情況下，應先進行手術治療，然後再用鼻內用藥防止復發。息肉本身處於活動期，因此應使用抗生素或鼻竇清洗術進行治療。息肉本身處於活動期，生長過快，則可突然全身應用皮質類固醇激素治療。
二、手術治療手術治療 對於鼻腔大部或全部堵塞，嚴重影響人的生理功能者，應先行手術治療。手術前應對患者進行檢查，如患有心血管疾病、哮喘發作等，應在病情穩定後再行手術。手術方法主要有兩種：單純鼻息肉切除術和鼻內篩竇切除術。
1.單純鼻息肉切除術適用於既往無鼻息肉切除史者。在局麻下，將鼻息肉陷窩設置成息肉蒂，從鼻腔內向外以絞索之力迅速拉出，使息肉連同蒂根壹並切除。如有殘留根尖，可用鑷子夾出。拉出息肉有時可打開篩竇，如篩竇內粘膜已息肉化，應同時行鼻內篩竇切除術。
2.鼻內篩竇切除術主要適用於篩竇粘膜已被息肉組織代替，且有多次鼻息肉切除史者。手術過程中，篩竇室被完全打開，鼻竇內的息肉被完全切除。徹底的手術可以大大降低息肉的復發率。近年來發展起來的鼻內窺鏡鼻竇手術，為篩竇切除提供了精細、準確、有效的方法，使鼻息肉術後復發率明顯降低。文獻報道可將復發率降至 20% 以下。
綜上所述，鼻息肉的治療應參考以下原則：
1.對於初診患者，如息肉較大，嚴重影響鼻腔功能，應先行手術治療；息肉較小，鼻塞癥狀相對較輕，可行內科治療，1個月後效果不佳再行手術治療。
2.有鼻竇感染者，宜先抗感染，或切除鼻息肉，以利鼻竇引流通暢。
3.鼻息肉反復發作者，應行篩竇切除術，術後鼻內應用皮質類固醇激素1～2年。
病因
本病的病因尚不清楚。目前主要認為上呼吸道慢性感染和過敏反應是鼻息肉的主要病因。
I.慢性感染 Woakes（1885）首次提出篩竇反復感染使黏膜發生壞死性炎癥，最終導致篩竇息肉，至今仍有很多人認同這壹觀點。這是因為感染性炎癥時釋放的細菌毒素和炎癥介質會導致黏膜淋巴引流不暢、靜脈淤血、小血管擴張、滲出增加、黏膜水腫，毒素還會對支配血管的神經末梢造成損傷，導致血管進壹步擴張，加重滲出。長期存在水腫的黏膜，其屏障作用減弱，可反復產生感染性炎癥反應，黏膜水腫進壹步加重，最後促使息肉形成。Stierna（1991）最近證明，關閉動物上頜竇的竇口，然後向竇內投放致病菌，結果發現竇內黏膜會隨著息肉的生成而發生變化。此外，由於某些先天性呼吸道粘膜異常（如囊性纖維化、纖毛不動綜合征）而導致反復呼吸道感染的患者也常出現鼻息肉。此類鼻息肉的組織中含有中性粒細胞，但據觀察，抗生素對治療鼻息肉無效。雖然鼻息肉患者的 X 光片通常顯示鼻竇粘膜增厚的 "鼻竇炎 "癥狀，但在鼻竇灌洗液中很少看到膿細胞和細菌（Dawes 等，1989 年）。因此，人們認為感染可能會促進息肉生長，但並非息肉生成的必要條件。
II.變態反應 Kern 和 Schenck（1933 年）根據臨床統計分析得出結論，鼻息肉是變態反應的結果。這是因為他們發現鼻息肉在呼吸道過敏反應性疾病（如哮喘和瘃熱（季節性鼻炎））中發病率很高，而在呼吸道感染性疾病（肺膿腫、支氣管擴張和肺結核）中則極為罕見。隨後的許多研究都支持這壹觀點，主要依據如下：(1) 鼻息肉組織中含有大量組胺（Bumsted，1979 年；Dong Zhen，1983 年）；(2) 鼻息肉組織中有大量嗜酸性細胞浸潤和脫顆粒肥大細胞（Friedman，1989 年；Drake-Lee et al、1984，1987）；③鼻息肉組織中有產生 IgE 的細胞，息肉液中的 IgE 含量高於血清（Drakee-Lee，1984）；④鼻息肉組織受到特異性過敏原的刺激，會釋放與 IgE 介導的變態反應相同的化學介質（Kaliner et al、1973）；⑤ 與鼻黏膜相比，鼻息肉組織的花生四烯酸代謝明顯增加，從而產生大量白三烯、炎癥趨化因子等（Jung，1987）。上述事實表明，IgE 介導的變態反應在鼻黏膜局部發生，釋放出大量組胺、白三烯和炎性細胞因子，這些化學介質可導致局部血管擴張、滲出增加、組織水腫、腺體增生、和嗜酸性細胞浸潤，而嗜酸性細胞又會釋放細胞毒性物質，如主要堿性蛋白（MBP），這些物質可導致小血管壁的神經末梢破壞，更有利於小血管擴張和滲出增加。由於特異性 IgE 主要存在於息肉囊液中，因此傳統的過敏原皮膚試驗或血清學試驗很難檢測到這種局部變應原（Jones 等人，1987 年；Frenkiel 等人，1985 年）。
Dong Zhen（1983）發現壹些鼻息肉患者血清中 IgG 免疫復合物水平與息肉囊液 IgG 含量呈正相關，但這類患者的息肉囊液 IgG 含量相對較低。Ogawa（1986 年）和 Small（1986 年）發現息肉液中含有大量 IgE 免疫復合物。有人推測 III 型變態反應（免疫復合物型）可能是鼻息肉形成的機制之壹，但 Jankowski（1989 年）通過免疫熒光並未在小血管周圍和息肉組織上皮中發現免疫復合物沈積。
還有壹些學者根據大量臨床數據和實驗室分析，對過敏反應在鼻息肉形成中的作用持不同看法。Caplin 等人（1971 年）在 3,000 個特異性個體中發現鼻息肉的發病率為 0.5%。(Drake-lee（1984 年）對劍橋 Addenbrooke's 醫院過去兩年連續收治的 200 名鼻息肉患者進行了調查，結果發現，從患者的病史特征、過敏原皮試或血清 IgE 檢查結果來看，鼻息肉與過敏反應無關。此外，鼻息肉在易發生過敏反應的兒童患者中很少發生，Jan-Kowski 等人（1989 年）通過免疫組化發現息肉組織中有大量嗜酸性細胞浸潤，但未能證實與過敏反應有任何關系，息肉組織中產生 IgE 的細胞也很少。因此，他認為只有弄清嗜酸性粒細胞在息肉組織中的浸潤機制，才能了解鼻息肉形成的原因。
趙旭傑等（1995）用免疫組化方法發現鼻息肉組織中有大量雌二醇受體陽性細胞，這些細胞與肥大細胞的數量和分布有關，但與性別無關。眾所周知，雌二醇能增強肥大細胞釋放組胺的能力，因此雌二醇受體陽性細胞的存在表明，雌二醇可能在息肉的形成過程中起了壹定的作用。
Petruson等人（1988年）發現，鼻息肉組織中含有高濃度的胰島素樣生長因子I（IGF-I）。據推測，在封閉的鼻竇中，由於鼻竇粘膜受到感染或過敏性炎癥反應的刺激，粘膜中的巨噬細胞釋放出 IGF-I，並在粘膜中蓄積，可長期刺激粘膜增生。當增生的粘膜充滿竇腔時，就會從竇口突出到鼻腔。這種長期的生長刺激和局部炎癥反應是導致息肉形成的重要因素。
總之，鼻息肉是多種因素共同作用的結果。起主要作用的因素因病情而異，但都會引起粘膜局部的炎癥反應。肥大細胞的嗜酸性浸潤和脫顆粒以及組織的極度水腫是鼻息肉病理的基礎。
病理變化
鼻息肉由高度水腫的鼻黏膜組成。上皮為假復層柱狀纖毛上皮，部分上皮蛻變為鱗狀上皮，這是由長期外界刺激引起的。上皮下為水腫的疏松結締組織，有炎癥細胞浸潤，包括漿細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞。其中，嗜酸性粒細胞浸潤是鼻息肉組織學的壹個顯著特征。Mygind（1979 年）將鼻息肉分為嗜酸性粒細胞性和嗜中性粒細胞性兩種，後者表明鼻黏膜存在化膿性感染，鼻息肉的形成可能與化膿性感染有關。過去，根據組織學組成的不同，鼻息肉通常被分為三種病理類型：水腫型、水泡型和纖維型。Kakoi 等人（1987 年）認為，前兩種類型是鼻黏膜組織反應的活躍表現，而後者則是組織反應的最後階段。病變的完整模式如下：圓形細胞浸潤鼻竇粘膜，固有層水腫，進壹步導致粘膜局限性突起，局部腺體增生。突出的粘膜由於固有層水腫逐漸加重，可通過竇口向鼻腔內擴展並繼續生長。這是活動期，其中壹些可演變為纖維型，這是終末期。
流行病學
發病率 據我國五六十年代統計，鼻息肉患者占耳鼻喉科門診量的1%～3%。最近，據估計鼻息肉患者占鼻炎患者的 8.5%（Settipane，1987 年）。鼻息肉在兒童中很少見。發病年齡多見於中年人，男性略高於女性。
臨床表現
患者有很長的鼻病史。剛開始時，鼻腔內似乎有擤不出來的鼻涕，這是因為鼻息肉堵塞了鼻腔上部。夜間可有明顯鼻塞，導致張口呼吸，久之可繼發慢性咽炎。鼻塞多為持續性，血管收縮劑滴鼻無明顯效果，這是因為鼻肉很少有血管分布。又因為息肉沒有神經分布，所以患者很少很打噴嚏。但如果鼻黏膜有過敏性炎癥，就會出現打噴嚏、流清涕等癥狀。鼻息肉發病時分泌物多為漿液性黏液，若並發感染可有膿性分泌物。持續增大的較大息肉不僅使鼻塞明顯加重，而且可引起頭暈或頭痛，可能是鼻竇受累的原因。鼻竇受累可分為兩種情況：壹種是源於鼻息肉的同壹病變，另壹種是鼻息肉阻塞鼻竇引流的繼發病變。前者是鼻竇粘膜增生不腫脹肥厚，即所謂的增生性鼻竇炎，鼻息肉和鼻竇炎均屬此類。抗生素對這類鼻竇炎無效，皮質類固醇可不同程度改善。後壹種繼發感染可並發化膿性鼻竇炎。鼻息肉患者大多嗅覺減退甚至喪失。巨大息肉堵塞後鼻孔，甚至突入鼻咽部，還可引起聽力下降等耳部癥狀，這是咽鼓管咽口受壓所致。
少數巨大息肉也會引起侵入性並發癥。生長快、體積大的息肉會因機械壓迫而損傷鼻竇壁或鼻頂壁，進而侵犯眼眶、額竇、前顱窩、翼竇和中顱窩。例如，Kaufman 等人（1989 年）報告了壹例鼻息肉充滿鼻腔並通過翼狀竇進入顱內垂體窩和基底池的病例，在壓迫海綿竇的同時還侵入了眼眶。患者出現眼肌麻痹、眼球突出和視野缺損。
由於鼻粘膜是整個呼吸道粘膜的壹部分，而且鼻腔和呼吸道之間存在鼻肺反射，因此鼻粘膜病變可能在某種機制的幫助下與呼吸道的其他疾病相關。
1.支氣管哮喘 大量臨床資料統計發現，鼻息肉患者有較高的哮喘發病率。moleney等（1977）綜合文獻報道發病率為2.9%～72%，而哮喘患者合並鼻息肉者為23%～42%。最近，J?ntt-Alanko（1989 年）發現 85 名鼻息肉患者中有 34 人（40%）患有哮喘。最早註意到鼻息肉與哮喘之間關系的是 Voltolini（1871 年），後來 Vander Veer（1920 年）報告說鼻息肉手術會加重哮喘狀態，這立即引起了人們對兩者之間關系的關註，但確切的機制尚不清楚。羅比森（1962 年）在研究中發現，用氣囊壓迫上頜竇粘膜可誘發哮喘發作，因此認為鼻肺反射參與了這壹機制。組織學變化類似，粘膜水腫和嗜酸性粒細胞浸潤。
2.阿司匹林不耐受和維達爾三聯征
3.先天性呼吸道粘膜異常 這些疾病包括囊性纖維化和纖毛不動綜合征。囊性纖維化在鼻息肉患者中更為常見。兒童患者鼻息肉的發病率為 7%至 28%（Schwachman，1962 年；Schramm，1980 年），據報道，成年患者的發病率高達 48%（di Sant'agnese 等人，1979 年）。囊性纖維化是壹種遺傳性疾病，主要發生在白種人身上，更常見於北美人和歐洲人，極少發生在亞洲人身上。該病主要涉及腺黏液分泌細胞，可導致其分泌旺盛，分泌物黏稠，患者的呼吸道常被大量黏稠分泌物阻塞，導致反復感染、肺炎、肺膿腫或支氣管擴張、肺纖維化等。小兒患者的汗液中鈉和氯的含量比正常人高 3 到 4 倍是其特征，而成人患者的十二指腸液中則缺乏胰蛋白酶。這種先天性呼吸道上皮異常導致的反復感染可能與息肉的形成有關。
4.高血壓 Granstrom（1990 年）調查了 224 名鼻息肉患者，發現其中 78 人（34.7%）患有高血壓，而且這些患者都有 10 年以上的鼻息肉病史。該研究小組得出結論認為，與睡眠呼吸暫停綜合征壹樣，鼻息肉引起的長期鼻塞也會誘發高血壓。
鑒別診斷
鼻息肉多為雙側性，如果發現單側息肉樣腫塊，應註意以下疾病：
1.上頜竇後孔息肉 多見於青少年。前鼻鏡或鼻纖維內窺鏡檢查可見灰白色光滑莖尖自中鼻道前端向後延伸至後鼻孔。後鼻鏡檢查可見息肉位於後鼻孔，大的息肉可突入鼻咽腔甚至口咽部。
2.鼻中隔出血性息肉多見於年輕人。腫物多發生在鼻中隔，呈暗紅色，單個且體積小，易出血，患者常有鼻衄史。壹般認為是胚胎過程中造血細胞殘留所致。
3.倒置乳頭狀瘤，常有鼻衄或血性黏液病史。腫瘤呈紅色或灰紅色，表面不光滑。體積小，與息肉相似，但切除息肉後出血較多。觸診時也容易出血。最終診斷需要病理檢查。
4.鼻內惡性腫瘤：腫物暗紅色，觸之易出血，表面不平整，鼻息肉氣味明顯，患者多為中年以上。
5.鼻內腦膜囊腫 腫物位於鼻腔頂部，表面光滑，呈粉紅色。鼻塞不很明顯，病史長，進展緩慢。多見於兒童和青少年。
6.其他少見的突入鼻腔的顱內腫塊，如脊索瘤、神經母細胞瘤、垂體瘤等。
此外，有多次鼻息肉手術史的老年患者應註意惡變的可能，尤其是術中出血較多的患者。
鼻息肉患者的放射線造影常顯示篩竇均勻混濁。上頜竇黏膜增厚，有時可見小的半圓形陰影，提示竇腔內有黏膜息肉。X線片的上述特點是增生性鼻竇炎的表現，如果繼發感染，則表現為化膿性鼻竇炎。