社保報銷範圍內的醫療費用是什麽意思?需要自費嗎?
醫療費用壹般包括甲類費用(均在醫保範圍內)、乙類費用(部分在醫保範圍內)、丙類費用(均在醫保範圍外)。如果保單只承保醫保範圍內的費用,乙類個人自付費用和丙類費用不能賠付。同時,有些保單會有賠付比例、免賠額、限額等相關約定,所以並不是所有的醫療費用都可以賠付。
社保可以報銷的醫療費用有哪些?
壹、基本醫療費用
以浙江省諸暨市為例,職工可以通過社保中的基本醫療保險報銷門診和住院醫療費用。
1.門診統籌基金報銷
在壹個醫療保險年度內,參保人員在政策範圍內的二級醫療保險單位普通門診發生的費用,從起付標準至最高支付限額,由統籌基金按以下比例予以報銷:在基層醫療衛生機構就醫的,在職職工報銷75%,退休人員報銷80%;在其他定點醫療機構或在市內定點零售藥店購藥,在職職工報銷65%,退休人員報銷70%。普通門診起付標準為400元,最高支付限額為5000元;
2.住院和特殊門診服務
特殊疾病住院和門診政策範圍內的醫療費用,由統籌基金按以下比例報銷:超過最低起付線至5萬元的,在職職工85%、退休人員90%在基層醫療衛生機構報銷;其他醫療機構,在職人員報銷80%,退休人員報銷85%。超過5萬元至65438+萬元的部分,在基層醫療衛生機構治療的,在職人員報銷90%,退休人員報銷95%;其他醫療機構,在職人員報銷85%,退休人員報銷90%。超過65438+萬元至25萬元的部分,在職職工報銷90%,退休人員報銷95%。超過25萬元的部分,報銷90%,不設上限。
此外,社保還可以去當地的定點藥店和衛生院買藥報銷。
二、生育醫療費用
以佛山市為例,根據《關於印發佛山市職工生育保險實施辦法的通知(三)》的規定,職工可通過社保卡報銷生育醫療費(包括生育醫療費、計劃生育醫療費及法律法規規定的其他項目費用);
1.生育醫療費用
生育醫療費用主要是指女職工在孕期、產期發生的醫療費用,包括產前檢查、終止妊娠的費用和分娩、住院期間的醫療費用。
①產前檢查費用
產前檢查的項目範圍包括:
常規項目:產前檢查、血常規、血型、血糖、尿常規、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學檢測、HIV篩查、心電圖、胎心監護、b超;
備查項目:母體非整倍體血清學篩查、丙型肝炎抗體測定、血紅蛋白電泳試驗、抗D滴度篩查(Rh陰性)、甲狀腺功能篩查、陰道分泌物檢查、宮頸脫落細胞學檢查、宮頸分泌物淋球菌檢測、宮頸分泌物沙眼衣原體檢測。
②終止妊娠的費用。
終止妊娠發生的符合規定範圍的醫療費用;
(3)分娩住院醫療費用。
符合規定範圍的接生費、手術費、住院費、藥費、妊娠並發癥診治費、並發癥及其他醫療費用。
2.計劃生育醫療費用
計劃生育醫療費用包括勞動者放置或取出宮內節育器、施行輸卵管結紮術和再通術、施行人工流產術和引產術所發生的醫療費用;
3 .法律、法規和規章規定的其他項目費用。
職工失業配偶享受的生育醫療費用,按照當地居民基本醫療保險生育醫療費用補助標準執行。
第三,工傷醫療費用
根據《工傷保險條例》(四)第三十條規定,職工因工作遭受事故傷害或者患職業病的,享受工傷醫療待遇。
職工可以通過工傷保險報銷意外傷害醫療費用和職業病醫療費用。報銷的前提是員工遭受的事故或職業病應認定為工傷。
法律依據:
中華人民共和國社會保險法
第二十八條符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和急診、搶救的醫療費用,按照國家規定由基本醫療保險基金支付。
第二十九條參保人員的醫療費用應由基本醫療保險基金支付的,由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。