韶關市城鎮職工基本醫療保險實施辦法

1．城鎮職工基本醫療保險制度的主要任務是：

建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

二、建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：

基本醫療保險水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險制度，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，實行社會保險和個人帳戶相結合。基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合。

二、參保範圍和繳費辦法

1、綿陽市所有市級單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，均須參加基本醫療保險（涪城區、遊仙區市級及以上單位參加市級基本醫療保險。）).此範圍內的部屬、省屬單位以及鐵路、電力等生產流動性較大的企業及其職工，可按照相對集中、屬地管理的原則參加綿陽市基本醫療保險，實行統壹政策，保險基金統壹籌集、使用和管理。

二、基本醫療保險費由用人單位和職工****共同繳納。

用人單位按職工上年度工資總額的7%繳納，職工個人按職工上年度工資的2%繳納，隨著經濟的發展，用人單位和職工的繳費比例可作相應調整。

3、職工上年度工資總額按市統計局勞動工資統計口徑執行。其中繳費工資低於市平均工資的按市平均工資執行。

4、征繳職工基本醫療保險費可委托銀行代繳，也可由單位直接繳納，按月或按季繳費（月繳、季繳、首月10日前繳）。逾期不繳或欠繳者，每天罰款2‰，滯納金納入統籌基金；連續三個月不繳者，暫停其醫療保險關系。

5、退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。

6、參保單位分立、合並、終止時，必須先結清欠繳的醫療保險費；企業破產清算時，必須全額結清欠繳和應繳的醫療保險費。

三、基本醫療社會保險和個人帳戶的建立

1、基本醫療社會保險和個人帳戶的建立基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶組成。個人賬戶和統籌基金分別核算，不能相互擠占。

①個人賬戶：職工個人繳納的基本醫療保險費全部記入個人賬戶。用人單位繳納的基本保險費分為兩部分，壹部分用於建立統籌基金，另壹部分劃入個人賬戶。

劃入個人賬戶的比例以職工繳費工資為基數計算（退休人員以退休年費為基數計算），45周歲以下的在職職工劃入個人賬戶的比例為3%（含個人繳費的2%），45周歲以上的在職職工劃入個人賬戶的比例為4%（含個人繳費的2%）；退休人員按個人退休年費的4%從社會統籌基金中劃入個人賬戶。

個人醫療賬戶根據單位繳費情況按季度記入。

②統籌基金：單位繳納的醫療保險費扣除劃入個人賬戶的余額後作為統籌基金，由市社保局管理。

2、個人帳戶與統籌基金的支付範圍：

①個人帳戶主要用於支付門診醫療費用，也可支付住院醫療費用中的自付部分，不足時自付。

②統籌基金主要用於支付住院醫療費用。參保人員住院醫療費用（符合基本醫療報銷範圍的）實行單次住院結算。每次住院由統籌基金支付的起付標準為：三級醫院700元，二級醫院600元，壹級和未定級醫院500元，退休人員起付標準比在職人員依次降低100元。起付標準以下的醫療費用可由個人賬戶支付或個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的基本醫療保險費用主要由統籌基金支付，支付比例為：在職人員80%（個人自付20%），退休人員90%（個人自付10%）。參保人員全年基本醫療費用累計最高支付限額為2.5萬元。

③經批準轉外地醫院就醫和因公出差急診在外地公立醫院住院，符合基本醫療報銷範圍的醫療費用，起付標準為在職職工700元、退休人員600元，超過起付標準至最高支付限額的部分由統籌基金支付，支付比例為在職職工70%（個人自付30%）、退休人員80%（個人自付20%）。20%).

4、常駐外地的在職、退休人員不使用醫療磁卡，門診醫療費按上述第①條規定使用，住院醫療費按上述第③條規定辦理。

三、參保人員患慢性病、重病出院後需長期服藥和門診治療，符合基本醫療報銷範圍，經二級以上醫院和單位證明，並經市社保局審核的門診醫療費用，由單位每半年按個人負擔30%、單位負擔30%、統籌基金支付40%的比例匯總後，由單位向市社保局報銷。

四、基本醫療保險基金的管理和監督

1、基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

2、市人社局負責基本醫療保險基金的征繳、管理和支付工作。

3、市社保局的事業費不得從保險基金中提取，由市財政預算安排。

4、基本醫療保險基金的銀行利率計算方法：當年籌集的部分，按活期存款利率計算；上年結轉的基金本息按3個月期限的整存整取銀行存款利率計算；存入社會保障財政專戶的沈澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計算，且不低於該檔次利率水平。

5.個人賬戶本息歸職工本人所有，只能用於醫療費用支出，不得提取現金或挪作他用，可以結轉和繼承。職工調離本市時，個人賬戶余額壹次性劃轉或返還本人。

6、基本醫療費用結算。

①參保人員醫療費用結算

門診醫療：凡實行微機聯網的定點醫療機構、定點藥店購藥，實行磁卡結算，當個人帳戶用完後，全部自付；凡實行微機聯網的定點醫療機構、定點藥店購藥，實行現金結算，並可由單位按月或按季上報市社保局，按規定結算。結算。

住院：參保職工患病需住院治療的，持定點醫院入院證明、單位介紹信、個人磁卡到市社保局或市社保局經辦機構辦理住院手續。在實行微機聯網的定點醫療機構住院的，住院醫療費用實行磁卡結算。起付標準以下費用、個人自付費用、自費部分由醫療機構按規定直接向患者收取。統籌基金支付部分由醫療機構與市社保局結算。在未實行微機聯網的定點醫療機構住院的，患者壹律與醫療機構現金結算，出院後由單位與市社保局結算。

②定點醫療機構、定點藥店統籌基金結算

每月25日為結算日，實行微機聯網的定點醫療機構應將門診醫療費用、住院中的出院病人按照市社保局的規定結算，實行微機聯網的定點藥店應將當月參保人員購藥情況，按照市社保局的規定結算。

六、定點醫療機構、定點藥店應在每次結算日後10日內上報費用結算情況。

七、定點醫療機構、定點藥店違反基本醫療保險有關規定的，市社保局將視情節輕重予以通報，並處以違規費用金額3-5倍的經濟處罰，情節嚴重的取消定點醫療機構資格。

8、參保單位或參保人員違反基本醫療保險規定的，市社保局將視情節輕重予以通報，並處以違規費用3-5倍的經濟處罰，情節嚴重的，凍結直至凍結單位賬戶和參保人員磁卡。

九、市社保局要根據上級勞動保障部門制定的基本醫療服務範圍、標準和醫療費用結算辦法、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法，結合我市實際，會同有關部門制定相應辦法，組織實施。上述管理辦法出臺前，藥品目錄、醫療服務範圍和標準，暫按原辦法執行。

10、基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。市社保局會同有關部門負責按照上級勞動保障部門制定的定點醫療機構和定點藥店資格認定辦法，確定定點醫療機構和定點藥店，並與定點醫療機構和定點藥店簽訂醫療服務合同，明確各自的責任、權利和義務。

11、市財政局要加強對基本醫療保險基金的監督管理。

12、市審計局要定期對市人社局醫療保險基金收支、管理情況進行審計。

13、市衛生局要認真貫徹落實中央、國務院《關於衛生改革與發展的決定》（中發[1997]3號），積極推進醫療衛生服務體系的結構調整，加快衛生機構改革，規範醫療行為，減員增效，提高衛生資源的使用效率。要讓人民群眾用較少的財政投入就能享受到基本醫療服務，促進醫療衛生事業健康發展。循序漸進地在市級醫療機構實行醫藥分開核算、分開管理，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平。要積極發展社區服務，將社區服務中的基本醫療服務納入基本醫療保險範圍。

14、成立由政府有關部門、用人單位代表、醫療機構代表、工會及有關專家參加的綿陽市職工基本醫療保險基金監督小組（參保單位和人員另文下發），其主要職責是：

①負責監督、檢查基本醫療保險政策、制度的執行情況；

②負責監督、檢查醫療保險基金的籌集和使用情況；

③負責監督、檢查定點醫療機構基本醫療、收費、服務質量等相關政策的執行情況；

④負責監督、檢查定點藥店基本醫療、藥品質量、價格、服務質量等相關政策的執行情況。

五．妥善解決有關人員的醫療待遇問題

1．離休人員和老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原經費渠道解決，支付困難的由人民政府幫助解決。

2、乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由市人社局專戶管理，醫療費用支付不足部分由市人民政府幫助解決。

3、國家公務員在享受基本醫療保險醫療補助政策的基礎上，待國家制定具體辦法後執行。

4、為了不降低壹些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡性措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的，從職工福利費中列支，福利費不足支付部分由市財政局核定列入成本。企業補充醫療保險不納入社會統籌。具體行業的劃定待國家制定相關文件後確定。

5、國有企業下崗職工基本醫療保險仍按《關於國有企業破產托管期間職工醫療保險問題的通知》（綿府辦函[1998]41號）執行。

6、市直行政事業單位職工因工負傷和生育發生的醫療費用未納入基本醫療保障範圍的，由市社保局在市直行政事業單位職工工傷和生育保險制度實施中解決。

七、最高支付限額以上醫療費用的提取仍按綿辦發[1998]05號文件關於超過2.5萬元以上大病職工特殊醫療費用的解決辦法執行，待國家有新規定後按新規定執行。

六、加強組織領導

醫療制度改革政策性強，涉及面廣，關系到廣大職工的切身利益和經濟的發展、社會的穩定。各參保單位要切實加強領導，統壹思想，提高認識，認真做好宣傳和職工思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參加城鎮職工基本醫療保險市級統籌，要按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務、原則和要求，結合本單位實際，精心組織實施，確保新老方案平穩過渡。

七、其他

1、本辦法從1999年1月1日起執行。原《綿陽市醫療保障制度改革實施辦法》、《綿陽市職工社會醫療保險實施細則》與本辦法不壹致的按本辦法執行。

2、本辦法由綿陽市人社局負責解釋。