長治市城鎮居民醫療保險實施辦法

第壹章 總 則

第壹條 為建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療需求，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《山西省人民政府關於基本醫療保險試點的實施意見》的有關規定，制定本辦法。20號）的有關規定和《山西省人民政府關於基本醫療保險試點的實施意見》（晉政發〔2007〕37號）的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

二是從2008年起，利用三年時間，逐步建立覆蓋全市城鎮居民的基本醫療保險制度。

三、建立城鎮居民基本醫療保險制度要堅持以下原則：

（壹）堅持家庭繳費與政府補助相結合的原則；

（二）堅持群眾自願、政府引導的原則；

（三）堅持以收定支，收支平衡的原則；

（四）堅持權利與義務相對應的原則；

（五）堅持低費率、廣覆蓋、保大病的原則。

第四條 我市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，市、縣兩級經辦管理。

第五條 市勞動保障部門是城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責全市城鎮居民基本醫療保險的組織實施和監督管理。市醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險的日常經辦工作。各縣（市、區）勞動保障部門負責本地區城鎮居民身份認定、參保登記和保險費征繳工作。

各級財政、衛生、民政、教育、食品藥品監督、物價等部門應當按照各自職責和本辦法的有關規定，****，做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第六條 街道、社區、學校（幼兒園）基層組織城鎮居民基本醫療保險工作。街道、社區、學校（幼兒園）要設專人負責，具體承辦業務。

第二章參保範圍和對象

第七條本辦法所稱的本市城鎮戶籍人員，是指不屬於本市城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的中小學生（含職業高中、中專、技校）、少年兒童和其他非本市戶籍的非從業居民等。

第八條：符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，應提供《戶口簿》、《居民身份證》、學籍證明等有效證件辦理參保登記手續；享受低保人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人等城鎮困難居民參保登記，應提供相關部門出具的有效證件、證明及相關部門出具的證明材料。

第三章 繳費標準和財政補助

第九條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準和財政補助標準如下：

（壹）在校學生和18周歲以下非在校居民每人每年100元，其中個人繳納20元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣財政補助20元（市財政對平順補助20元，市財政對縣補助20元）。元（市財政對平順縣、沁縣、黎城縣補助50%，對城區補助80%，其他縣（市、區）由財政全額補助，下同）。

（二）低保對象或重度殘疾學生及兒童每人每年100元，其中：中央財政補助45元（含補助家庭繳費部分5元），省財政補助25元，市縣財政補助30元，個人不繳費。

（三）其他非從業城鎮居民每人每年260元，其中：個人繳納120元，中央財政補貼40元，省財政補貼20元，市縣財政補貼80元。

（四）低保對象非學生子女每人每年260元，其中：個人繳費40元，中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省財政補助50元，市縣財政補助100元。

（五）喪失勞動能力的重度殘疾人、60周歲以上低收入家庭和其他困難城鎮居民每人每年260元，其中：中央財政補貼70元（含補貼家庭繳費部分30元），省財政補貼50元，市、縣財政補貼140元，個人不繳費。

第十條享受財政補貼的，不能重復補貼，具體補貼標準采取就高不就低的原則。

第十壹條已參加城鎮職工基本醫療保險的人員，其個人賬戶余額可用於其家庭成員參保繳費，具體辦法另行確定。有條件的用人單位可對職工家屬參保給予適當補助。

第十二條城鎮居民基本醫療保險的參保年度為每年7月1日至次年6月30日。

參加城鎮居民基本醫療保險的人員，每年5月1日至6月30日按繳費標準壹次性繳納城鎮居民基本醫療保險費，7月1日至次年6月30日享受城鎮居民基本醫療保險待遇；次年按規定連續繳費的，從次年7月1日起連續享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

本辦法實施後，在規定時間內參保繳費的城鎮居民，自參保繳費次月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇；超過規定時間參保繳費的，自參保繳費當月起滿6個月後，方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十三條 城鎮居民基本醫療保險只建立統籌基金，不建立個人賬戶。城鎮居民基本醫療保險費壹經繳納，不予退還。

第四章 醫療待遇

第十四條 城鎮居民基本醫療保險基金（以下簡稱統籌基金）的使用範圍，按照山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施範圍的標準執行、用於支付城鎮居民基本醫療保險參保居民（以下簡稱參保居民）住院醫療費用和符合規定的門診慢性病費用（以下簡稱門診慢性病費用），不返還任何個人賬戶。門診慢性病費用（門診慢性病管理辦法另行制定）和在校學生意外傷害門急診費用（在校學生意外傷害管理辦法另行制定）。

第十五條 參保居民按規定發生的住院和門診慢性病醫療費用以及在校學生意外傷害門急診費用，統籌基金實行起付標準和最高支付限額控制。起付標準以下、最高支付限額以上的住院和門診慢性病醫療費用，統籌基金不予支付，由參保居民個人負擔。

第十六條 參保居民住院，統籌基金起付標準為三級醫院400元，二級醫院300元，壹級醫院200元，社區衛生服務中心100元。參保居民在壹個保險年度內多次住院的，第壹次、第二次住院的起付標準由個人負擔，第三次及以上住院的起付標準由統籌基金支付。壹個保險年度內統籌基金累計最高支付限額為2萬元。

三級醫院起付標準以上的住院醫療費用，統籌基金支付50%；二級醫院起付標準以上的住院醫療費用，統籌基金支付55%；壹級醫院起付標準以上的住院醫療費用，統籌基金支付60%；社區衛生服務中心起付標準以上的住院醫療費用，統籌基金支付70%。連續繳費兩年的城鎮居民，從第三年起，待遇支付標準可每年提高 1%，最高提高 5%。急診搶救患者可就近在非定點醫療機構住院治療，病情穩定後需轉入定點醫療機構住院治療，發生的符合統籌基金支付範圍的急診搶救費用，由醫療保險經辦機構憑相關資料支付50%。

參保居民因病需轉外就醫的，必須到定點醫療機構辦理轉院手續，經醫療保險經辦機構批準後方可轉外就醫。在統籌基金支付範圍內發生的住院醫療費用，統籌基金支付比例按上述標準下調5%。

在參加基本醫療保險的基礎上，城鎮居民還可自願參加補充醫療保險，具體辦法另行制定。

第十七條：參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生發生意外傷害的，門急診費用超過100元的部分，治療結束後由統籌基金支付60%，統籌基金最高支付限額為每年5000元。

第十八條 參保居民有下列情形之壹的住院醫療費用，統籌基金不予支付：

（壹）在本市非定點醫療機構治療的（急診除外）；

（二）擅自轉外地醫療機構治療的；

（三）不符合《山西省基本醫療保險藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施範圍》標準的。

（四）私自更改處方或者自行開具處方要求的；

（五）出國或者到香港、澳門特別行政區、臺灣地區治療的；

（六）因犯罪、打架鬥毆、酗酒、自傷、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等造成的傷害治療的；

（七）按照國家和省規定應當由個人支付的。

第五章 醫療服務管理