中國經濟報告發表北京師範大學社會發展與公***政策研究所研究員顧昕文章說，民眾對醫療改革的焦慮和期待，歸根結底，在於醫療費用的超常快速增長已經成為當今中國最嚴重的社會問題之壹。從1990～2005年，全國公立綜合醫院的門診費用平均上漲了大約12倍、住院費用上漲了約10倍，而同期城鄉民眾的平均收入僅僅上漲了大約7倍和5倍。醫療費用上漲幅度高於民眾收入上漲幅度的趨勢，在短期內恐怕還會繼續延續下去。
文章表示，毫無疑問，現行的醫療體制弊端重重，進壹步的改革勢在必行。談起醫改，人們的印象，壹言以蔽之，就是“復雜”。醫療服務可及性、醫患關系、醫藥分家、平價醫院、公立醫院的社會公益性、社區衛生服務體系的發展、醫療服務機構的監管、醫療保障制度的健全等等，看起來千頭萬緒，但是，歸根結底，無非是三大板塊，即需方、供方和第三方。需方也就是醫療籌資體制或醫療保障體系，其核心是解決醫療服務誰來付費的問題；供方就是醫療服務的提供者，其核心就是各類醫療服務機構的組織和制度結構的問題；第三方基本上就是政府，其核心問題是如何以有利於全社會的方式對需方和供方進行正確的幹預。
城鄉醫療保障體系的發展：通向全民醫保的漫漫之路
文章認為，醫療保障體系的健全是新醫改關鍵中的關鍵。現行醫療體制重重弊端的集中表現就是“看病貴”。醫療保障制度的首要功能就是分攤風險，當所有人面對的醫療費用風險能夠在健康人和患病者之間、在人們健康時段和生病時段分攤的時候，看病治病自然就不貴了。醫療保障體系的第二個功能是開辟了醫療服務第三方購買的可能性。當所有民眾都把看病治病的錢匯集到醫保管理者(不論其組織性質如何)手中，那麽民眾在生病時就不必自行支付高額醫療費用，而醫保管理者就可以成為付費者。很顯然，掌握了強大的購買力，醫保管理者就可以運用各種專業化的手段來制約醫療服務提供者的行為，抑制醫療費用的不合理增長。
醫療保障體系如此重要，但是其發展在中國卻始終步履蹣跚，這正是中國醫療體制弊端重重的最根本原因之壹。首要的問題在於，中國醫保的覆蓋面太窄。正是由於這壹點，2000年世界衛生組織發布的世界各國醫療衛生體系績效排名中，中國在醫療籌資的公平性這壹指標上名列199個會員國中的倒數第四位。2003年末，衛生部曾經組織了第三次國家衛生服務調查，結果顯示，全國有65%的民眾沒有任何醫療保障，其中城市居民中有45%沒有任何醫療保障，而農村居民中這壹比例高達79%。
事實上，自2003年以來，中國政府開始高度重視醫療保障體系的建設。在城市地區，醫保的主體為“職工基本醫療保險”。這壹社會醫療保險制度的覆蓋面自2000年以來就持續擴展，到2005年底，已經有42.5%的城鎮從業人員和離退休者參保：2006年，職工醫保的覆蓋面進壹步擴大。盡管這壹制度距城鎮從業人員和離退休者的全覆蓋尚有壹定的距離，但是從發展的角度來看，有關部門無疑在過去的五年內付出了巨大的努力。
在農村，在中央政府的統壹部署下，各地從2003年開始推進新型合作醫療的試點工作。這壹制度的推行得到了各級地方政府的積極響應，試點範圍不斷擴大，2004年全國僅有333個試點縣，但截止到2005年底，試點縣數量已上升到了678個，覆蓋農業人口2.36 億，占全國農業人口的26.7%，***有1.79 億農民參加了合作醫療，在這些試點縣中，農民的參合率達到了75.7%。在2006年，新型合作醫療試點的推進力度進壹步加強；截止到6月30日，全國開展新型農村合作醫療試點的縣(市、區)達到1399個，占全國總縣(市、區) 的48.9%，參加合作醫療的人口3.96 億，占全國農業人口的44.7%。
盡管城市職工醫療保險和農村新型合作醫療在擴大覆蓋面上都取得了壹定的成績，但是我們應該看到，現行醫療保障體系的覆蓋面依然不夠廣，距離普遍覆蓋(也就是“全民醫保”)的目標還很遠。
藥品價格的行政性管制：“上有政策，下有對策”
文章指出，醫療專業人士的服務收費，乃是中國少有的受到嚴格價格管制的若幹領域之壹，其結果自然是醫療服務價格過低。醫療界的人士普遍抱怨，醫療服務價格不如理發師，甚至不如保安。與此同時，政府對公立醫院的財政撥款，常年基本維持不變。因此，藥品出售成為各類醫療服務機構的主要收入來源之壹。這樣壹來，中國的醫療服務專業人士在很大程度上成為專業賣藥者，而供方誘導的過度需求在壹定程度上體現為“多賣藥”、“貴賣藥”的現象。因此，打擊所謂“藥品價格虛高”的問題，成為政府對醫療服務部門監管的重點之壹。最直接的措施自然是價格管制。實際上，藥品降價的行政性措施，政府年年為之，2006年也不例外，有19種藥品價格被強制下降。但是，行政性價格管制年年效果不彰，“上有政策、下有對策”的結果之壹就是醫藥公司不再生產已經降價的藥品，而是改頭換面生產所謂的“新藥”。
第二項具體的措施是實施政府藥品采購制度。這項制度自1999年就開始試點。當時有兩個目標：壹是改變藥品采購腐敗和混亂現象，規範市場行為；二是通過競爭降低藥價。但是，現在看來，這兩個目標幷沒有達到。首先，各級政府本身顯然無法組織大規模的藥品招標采購，而是委托各類中介機構來操作，由於未能展開競爭，中介機構交易成本較高，其結果就是“中介機構獲利，患者和企業受損”。其次，由於國家規定醫院可以在招標定價的基礎上，對每種藥品進行15%的加價作為利潤，因此，面對同樣壹種藥品，醫院祗買貴的，不管療效如何。再次，招標使壹些醫藥企業熱衷於生產價格昂貴的藥物、追逐利潤，而忽視了新產品開發研制，結果是壹些療效好、價格低的藥在慢慢消失。為了滿足招標藥品品種多樣化的需要，壹些企業出現了“新瓶裝老酒”然後加價的現象。除此之外，還有很多形形色色的不規範行為，對於業界之外的人士簡直是壹頭霧水。對患者來說，藥品價格總體上沒有降低。
第三項措施是打擊商業賄賂，尤其是藥品回扣問題。2005年12月，中***中央紀律檢查委員會將反商業賄賂定為2006年反腐敗工作的重點。2006年6月19日，全國人大常務委員會通過《刑法修正案(六)》，將《刑法》第163條“公司、企業人員受賄罪”的犯罪主體，修改為“公司、企業或者其他單位的工作人員”。這樣壹來，所有事業單位和非營利組織的受賄行為，均被納入《刑法》的管轄範圍。從此，藥品回扣和醫療紅包現象，正式成為“商業賄賂罪”的壹些具體表現。自2006年3月以來，醫院系統就成為反商業賄賂風暴中的中心。由於“以藥養醫”已經成為普遍現象，若把所有收取藥品回扣的行為均以商業賄賂罪來論處，則打擊面太大。為此，衛生部與高檢協商，設定從6月29日到9月30日，在醫療體系內部展開三個月的“自查自糾”。依照衛生部的部署，所有醫院均開展了壹場聲勢浩大、轟轟烈烈的治賄整風運動，席卷全國，波及百萬醫生。運動固然能在短期內帶來震懾效應，但是由於醫療服務機構的體制沒有發生深刻變化，治賄運動的後果之壹就是讓單靠醫療服務收入無法糊口的醫生們出現“消極醫療”的行為。治標不治本的“治賄運動”引起了各方的關註，如何從體制上根本解決問題已經成為人們思考的焦點。
社區衛生服務體系的建設：任重而道遠
文章認為，中國醫療服務體系的壹個結構性弊端就是缺乏壹個健全的初級衛生保健體系，以致民眾無論小病大病都盡可能地到醫院就診。這壹結構性弊端不僅導致醫療資源的不合理配置，致使面向社區的醫療服務機構長期處於能力低下的境況，也間接地推動了醫療服務價格總體水平的攀升。2006年 2月21日，國務院辦公廳發布了《關於發展城市社區衛生服務的指導意見》，重申要在2010年之前在所有地級市以及有條件的縣級市建立健全社區衛生服務體系，從而使城市居民可以在社區壹級享受到疾病預防等公***衛生服務和壹般常見病、多發病的基本醫療服務。目標是促使醫療資源得到更加合理的配置，讓民眾“小病在社區、大病到醫院”醫治。
但是，要實現這壹目標，可謂任重道遠。如果以百萬城市居民人口所擁有的社區衛生服務機構數量作為壹項發展指標來衡量的話，那麽2003年全國的平均水平僅為17.27。到2005年，社區衛生服務機構數量有了很大的增長，每百萬人擁有量的平均水平也達到了28.41。而依照衛生部的規劃，每萬人口至少應該擁有壹個社區衛生服務站。2005年祗有青海和吉林兩省達到了這壹水平，其萬人擁有的社區衛生服務機構分別為1.81和1.04個，其余各省均相去甚遠。人們壹般印象中，社區衛生服務體系在東部地區發展較好，中西部地區發展滯後，但實際情形幷非如此。在東部地區，社區衛生服務機構絕對數量較多，但是由於城市化水平較高，城市居民人口密度高，人均社區衛生服務機構擁有量幷不高。當然，在東部地區，各類醫院，尤其是面向社區的基層醫院數量較多，因此所謂“社區衛生服務機構”的發展空間受到壹定的限制。
除了數量少之外，社區衛生服務體系發展的最大瓶頸是其醫療服務利用率較低。從表3可以看出，盡管逐年增加，但社區衛生服務中心在門診服務市場上的份額依然很低，還不如門診部與街道衛生院的合計。社區衛生服務機構服務水平較低、服務面較窄的現象顯然同它們的能力建設滯後有關。
實際上，社區衛生服務體系發展遲緩的主要原因在於醫療保障體系中缺乏壹種守門人制度，即所有醫保參保者在非急診的情況下必須在社區型醫療機構首先就診(社區首診制)，在必要的情況下接受轉診。惟有如此，社區衛生服務機構才能擺脫醫療水平低、吸引力差、服務利用率低、收入低、無法吸引高水平的專業人士這樣壹個惡性循環。
因此，社區衛生服務體系的發展不能僅從供方著手，同時也應該改變需方的遊戲規則。有關部門已經開始註意到這壹問題。壹方面，政府將具體明確各地政府的責任，在社區衛生服務體系不發達的地方加大政府投入的力度。同時，對於社會投資，政府也應該加以鼓勵。另壹方面，首診制是社區衛生發展的大方向。到2010年，大部分地區要建立門診的社區首診制。目前的主要工作是先將社區衛生服務機構納入醫保定點，同時在社區服務機構看病獲得報銷的比例要高。如果這兩方面的措施能夠落實，那麽社區衛生服務體系擺脫原來發展遲緩的局面，還是值得期待的。
走向全民醫療保障之路
文章稱，政府醫療衛生追加投入的流向之壹就是醫保體系。實際上，盡管不少專家就醫療服務體系如何改革的問題意見分歧，但是對於推進醫療保障全民覆蓋的重要性還是取得了***識，而且很多人認為，政府在醫療衛生事業上追加的投入應該主要用於推進全民醫保。問題在於通過何種路徑實現這壹目標。
其中，壹種方案是在現有制度的框架中通過漸進式的改革來實現全民醫保。簡言之，就是社會保險主導制。具體而言，就是完善城鄉現有的社會醫療保險制度，而對於某些發病率不高但費用昂貴的病種，可以提供商業性醫療保險來解決。城鎮職工基本醫療保險和農村新型合作醫療都是公立醫療保險制度，祗不過前者是強制性的，屬於社會醫療保險；而後者是自願性的，屬於準社會醫療保險。
就城市而言，實現全民醫保幷不困難，無非是現有社會醫療保險制度的完善和落實，具體措施有四：①城市所有用人單位的所有從業人員(當然包括農民工)，壹視同仁地全部納入醫保體系；②參保人有權為其家庭中沒有工作的成員投保，從而把“職工醫療保險”轉變為“職工家庭醫療保險”；③為所有在校學生建立集體性的醫療保險；④政府建立醫療救助制度，為貧困家庭人員投保。
第壹條具體措施就是現行的政策。實際上，壹部分城市已經開始把靈活就業人員，主要是個體經濟工作者，納入到醫保體系之中；農民工參保的障礙也不大。就這壹條而言，關鍵是落實。很多人擔心，農民工連工資都無法得到保障，納入醫保是壹種奢求。實際上，這壹問題如何解決，已經超出了醫療政策的範圍。第四條具體措施也是現行的政策。第三條措施實際上在很多地方有自發性的試驗，即各地在大中小學生中開展了壹些自願性的、互助性的、甚至商業性的大病統籌，例如北京市的中、小學在校學生和嬰幼兒可以參加少兒住院互助金，到2006年年中，覆蓋率大約在三分之壹。實際上，如果由教育管理部門出面，分別就各類學校建立若幹強制性的醫療保險，效果會更好。第二條具體措施是新的制度安排，旨在彌補現有制度中僅以從業人員為單位而不是以家庭為單位參保的缺陷。
主管職工基本醫療保險的勞動與社會保障部正在探索以“城市居民醫療保險”取代“城市職工醫療保險”的具體途徑。目前，職工本人參保是由個人和單位聯合繳費。問題在於，當職工選擇為其家人參保時，單位壹方是否承擔繳費的責任？如果承擔，那麽單位(尤其是企業)的負擔無疑會加重，從小的方面講不利於調動單位為員工投保的積極性，從大的方面說還會有損經濟的發展。如果單位壹方不承擔繳費責任，那麽政府是否可以給予壹定的補貼？毫無疑問，這是技術性的制度設計問題。無論這壹問題如何解決，對於改革的大方向不會產生實質性的影響。
就農村而言，實現全民醫保最可行的措施是同城市壹樣，采納社會醫療保險的模式，將現行新型合作醫療逐漸從自願型改為強制型。在目前的階段，政府可以通過提高人均參合費補貼以及將門診納入保障範圍的方式，吸引更多的農民參加自願性的新型合作醫療。當更多的農民家庭從新型合作醫療中獲得實實在在的好處時，強制性參合以及提高參合費也就不是什麽問題了。事實上，在壹些地區，新型合作醫療中的農民參合費已經不再是國家規定的最低標準10元，而各地政府提供的人均補貼額也不再是40元。根據現有農民每年平均的醫療保健開支(2005年為168元)來測算，即使政府負擔70%，那麽政府人均補貼額最多也不會超過120元。為了實現農村七億農民的全民醫保，政府補貼總額最多也就大約840億元。隨著中國城市化進程的持續，農民的數量不會大幅度增加，因此政府也沒有必要擔心財政補貼無底洞的問題。
另外壹種實現全民醫保的思路是“公費醫療＋社會保險”，對於某些發病率不高但費用昂貴的病種，思路同上。具體而言，這壹思路主張，整個醫療保障體系有三層。第壹層是所謂“基本醫療服務全民保障”，亦即所有民眾(老百姓)均可以大體上免費看小病。基本醫療服務基本上由普通門診和壹些慢性病的治療與康復服務組成。第二層就是所謂的“大病醫療保險”，壹般由住院服務組成，由各類醫院提供，因此又可以俗稱“住院保險”。為了避免逆向選擇問題，這壹層保險應為社會保險制，具有公立性和強制性。第三層就是特殊大病的商業保險。
在醫療政策領域，政府通過壹般稅收(財政)為醫療服務付費的做法被稱為“英國模式”，通過社會保險為醫療服務籌資的做法被稱為“德國模式”，而由商業性醫療保險籌資的模式為“美國模式”。因此，三層醫療保障體系的思路在專業領域被稱為“英德美混合模式”。簡要地說，這壹模式可以概括為：社區小病免費、醫院住院保險、大病商業保險。
政府與市場角色的重構
文章表示，無論采取哪壹種醫保模式，都意味著必須重構政府與市場的角色。首先，兩個思路的***同點都在於主張政府主導醫療保障體系的健全。實際上，無論是理論分析還是各國的實踐都表明，醫療保障領域存在著嚴重的市場失靈。如果單靠商業性保險，要想實現醫療保障的全民覆蓋，簡直是難於上青天。在嚴重市場失靈的地方，政府發揮積極的角色就特別值得人們期待。
其次，無論采取哪壹種醫保模式，都意味著第三方購買機制形成的組織條件已經成熟，但是其制度條件尚待完善。無論社會醫療保險的管理機構，還是基本醫療服務的管理機構，都面臨著***同的挑戰，即如何代表參保者(民眾)的利益，在控制質量的前提下，如何以更有效率的方式來購買醫療服務(無論基本與否)。
再次，無論采取哪壹種醫保模式，為了更有效率地購買醫療服務，醫療服務的購買者都必須運用各種市場化的手段，來刺激各種醫療服務機構之間的競爭。至於醫療服務機構究竟是民營的還是公立的，究竟是營利性的還是非營利性的，幷不重要。事實上，無論是在英國、德國還是在美國，醫療服務的購買者都在購買醫療服務的市場化手段上不斷推陳出新，以取得控制費用高速增長的效果。目前，中國不少地方依然沿用事業單位的管理辦法來管理社區衛生服務體系，恐怕無法為民眾提供良好的“基本醫療服務”。正是在這壹方面，中國的公***管理體制面臨極為嚴峻的“範式轉型”。
簡言之，國家固然應該在健全醫療保障體系上增加投入，但是在醫療服務遞送領域完全取消市場化是政府力所不逮的。醫療服務的市場化與社會公益性之間必然存在著張力。如何在兩者之間保持良好的平衡，取決於各級政府是否能改變原有的公***管理方式，從全球性公***管理變革中汲取經驗，實現醫療服務效率與公平的兼容。