浙江省嘉興市職工基本醫療保險暫行辦法

第壹章壹般原則

第壹條為健全和完善職工基本醫療保險制度，維護參保職工合法權益，促進社會和諧發展，根據《中華人民共和國社會保險法》和國家、省醫療保障體系建設的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用於本市市區範圍內的各類企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其職工、個體勞動者和領取失業保險金的失業人員的基本醫療保險及相關管理活動。

第三條職工基本醫療保險制度堅持以下原則:

(1)合法性原則。所有用人單位及其職工應當依法參加職工基本醫療保險，並實行屬地化管理。

(2)保險的基本原理。職工基本醫療保險的籌資和保障水平應當與當地經濟社會發展水平相適應，滿足參保職工的基本醫療需求。

(3)權利義務對等原則。職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同負擔，待遇水平與繳費相對應。

(4)公平性原則。逐步合並職工基本醫療保險險種，推進職工基本醫療保險待遇統壹。

(5)可持續性原則。職工基本醫療保險基金以固定收入為支撐，實現收支平衡，略有節余。

第四條建立健全包括大病醫療保險在內的補充醫療保險制度，鼓勵發展與基本醫療保險相銜接的商業健康保險，滿足參保人員多層次的醫療保障需求。

第五條市人力資源和社會保障行政部門主管全市職工基本醫療保險工作；市發展改革(價格)、民政、財政(地稅)、衛生、審計、市場監管等相關部門應當按照各自職責，做好本辦法的實施工作；南湖區政府、秀洲區政府、嘉興經濟技術開發區(國際商務區)管委會負責本轄區內職工基本醫療保險的實施工作。

第六條市地稅部門負責職工基本醫療保險費的征收。

第七條市社保局負責職工基本醫療保險的參保登記、權益記錄、待遇支付和審核、信息系統建設和維護、日常咨詢、業務培訓和指導，以及對定點醫療機構和零售藥店的監督管理。

第二章醫療保險費的征收和管理

第八條用人單位應當自用工之日起30日內，為職工辦理基本醫療保險登記。新設立的用人單位和基本醫療保險登記項目依法變更或者終止的用人單位，應當自設立或者相關情況發生之日起30日內辦理開戶、變更或者註銷手續。

第九條職工基本醫療保險費以上年度全市職工平均工資為基數，由用人單位和職工個人按規定比例按月繳納。

第十條職工基本醫療保險暫分為統籌賬戶ⅰ和統籌賬戶ⅱ兩種。逐步調整職工基本醫療保險統籌賬戶1和統籌賬戶2的繳費比例和待遇水平，適時將統籌賬戶1轉入統籌賬戶2。過渡期內，職工基本醫療保險統籌賬戶ⅰ、ⅱ的具體支付比例和待遇水平由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出，報市政府批準後公布。

2015用人單位按照參加職工基本醫療保險統壹賬戶的職工人數，按繳費基數的3.5%繳納；在職職工按基本工資的0.5%繳納。參加職工基本醫療保險制度，用人單位按在職職工人數和退休職工人數分別繳納繳費基數的7.5%和4%；在職員工繳納基本工資的2%。

第十壹條用人單位繳納的醫療保險費按財政、稅務部門規定的渠道收取。職工個人繳納的醫療保險費由用人單位代扣代繳。

第十二條領取失業保險金的失業人員按規定參加職工基本醫療保險，其應繳納的醫療保險費由失業保險基金支付；按規定參加職工基本養老保險統籌的勞動年齡段內的個體勞動者，按照本辦法第十條規定參加職工基本醫療保險的，以用人單位和職工繳費比例之和繳納職工基本醫療保險費。

第十三條用人單位及其職工按規定繳納醫療保險費，從繳費的次月起享受職工基本醫療保險待遇；未按規定繳納醫療保險費的，從次月起停止享受基本醫療保險待遇。

對3個月內繼續參保的農民工，從繳費次月起享受基本醫療保險待遇；超過3個月的，視為中斷參保，連續繳費滿3個月後，職工方可享受基本醫療保險待遇。

退休人員應在退休審批後3個月內辦理基本醫療保險接續手續，按規定享受基本醫療保險待遇；超過3個月的，從次月起享受相關待遇。

第十四條職工達到法定退休年齡並辦理退休手續時，其職工基本醫療保險繳費年限(以下簡稱醫保繳費年限)累計男滿25年、女滿20年的，可按規定享受職工基本醫療保險相應待遇。2001年6月30日前退休的，不規定醫保繳費年限。

本辦法實施前，醫療保險的繳費年限按職工基本養老保險的繳費年限確定；本辦法實施後的醫療保險繳費年限按醫療保險實際繳費年限計算。醫療保險的繳費年限按月累計。

職工退休醫療保險繳費年限不足的，可按上年度職工基本醫療保險繳費基數的3.5%壹次性繳納，計入醫療保險繳費年限，繳費期間不享受職工基本醫療保險待遇。由用人單位支付的，由用人單位負責支付，其余部分由職工個人支付。

第十五條參加基本醫療保險統壹賬戶的用人單位，其退休人員經醫療保險經辦機構確認符合醫療保險規定的繳費年限後，按規定享受基本醫療保險統壹賬戶待遇；參加職工基本醫療保險統籌賬戶二的用人單位，其退休人員經醫療保險經辦機構確認符合規定的醫療保險繳費年限並按本辦法第十條規定繳納保險費的，可享受職工基本醫療保險統籌賬戶二待遇。

第十六條按本辦法第十條規定參加職工基本醫療保險的用人單位，經本人申請，單位同意，可按醫療費用壹次性轉移管理辦法壹次性支付醫療費用至75周歲(5年以上不滿5年)，從繳費次月起享受職工基本醫療保險統籌賬戶第二次待遇。6月65438+10月1，2065438之前已經退的，需要補繳中斷期間的費用。具體辦法按照中斷月×2112元/月×5.5%的標準計算，中斷繳費年限的計算日期截止到14年6月。

過渡期內，將逐步降低轉賬手續費(包括批發支付手續費和中斷支付手續費)。在2015辦理的，按轉讓費的90%計算。

第十七條自謀職業退休人員，經本人申請，醫療保險經辦機構確認，符合醫療保險規定繳費年限的，可按規定享受職工基本醫療保險統籌賬戶待遇；經本人申請，按本辦法第十六條規定壹次性繳納轉院費後，可享受職工基本醫療保險統籌賬戶待遇。

第十八條基本養老保險的延期從業人員可以按照自謀職業人員的標準按月繳納職工基本醫療保險費，並按規定享受相應的在職職工基本醫療保險待遇。

第三章醫療保險個人賬戶和管理

第十九條參加職工基本醫療保險統壹建賬1個，不建個人賬戶。參加職工基本醫療保險制度的，按照下列標準建立個人賬戶:

(1)在職職工(含繳納雙保險者):35歲以下100元/月，35歲至45歲以上120元/月，45歲以上140元/月。

(2)退休人員:75歲以下160元/月，75歲以上180元/月。

個人賬戶轉移額隨年齡變化的，從次年65438+10月1調整。

第二十條個人賬戶分為當年個人賬戶和歷年個人賬戶。當年個人賬戶主要用於支付符合基本醫療保險規定的門(急)診和購藥費用；個人賬戶資金歷年可用於支付以下費用:

(壹)按照基本醫療保險規定報銷後的各類自費費用；

(二)符合基本醫療保險醫療服務項目和藥品目錄，超過規定支付限額以上部分的醫療服務項目和藥品費用；

(三)診療必需的自費服務費用，包括掛號費、復印費、電腦圖文報告費、彩色打印照片費、彩色壹次性成像(Bora)照片費、洗牙費、煎藥費；

(4)國家擴大免疫規劃以外的預防免疫疫苗費用:狂犬病疫苗、各種肺炎球菌疫苗、流感疫苗。

(五)符合國家和省規定的其他醫療費用。

第二十壹條個人賬戶由醫療保險經辦機構管理，每結算年度按銀行存款利率計算壹次利息。本金和利息歸個人所有，可以依法轉讓和繼承。

第四章醫療保險待遇

第二十二條用人單位和職工繳納的基本醫療保險費按規定計入職工基本醫療保險基金和個人賬戶。

第二十三條參加職工基本醫療保險統籌賬戶的人員，在壹個結算年度內，參保人員在符合基本醫療保險規定支付範圍的定點醫療機構(定點零售藥店)發生的門(急)診(購藥)和住院醫療費用，按下列規定支付。

(壹)參保人員在實施國家基本藥物制度的社區衛生服務中心(站)發生的符合基本醫療保險支付範圍規定的門診(急診)醫療費用，在門診起付標準以上至門診最高支付限額以下的，由統籌基金按70%的比例支付；在其他定點醫療機構(零售藥店)發生的符合基本醫療保險規定支付範圍的門診(急)診(購藥)費用，由統籌基金按照門診起付標準至門診最高支付限額的40%比例支付。

門診起付標準為職工500元，退休人員300元；門診最高支付限額為3000元，超過最高支付限額的部分由個人承擔。

(二)參保人員在符合基本醫療保險規定支付範圍的定點醫療機構發生的住院醫療費用，由統籌基金按以下比例支付:壹級及以下醫療機構(社區衛生服務機構)90%；二級(縣級)醫療機構為85%；三級(市級)醫療機構為80%。

退休人員在上述繳費比例基礎上提高5個百分點。

第二十四條參加職工基本醫療保險統籌賬戶ⅱ的人員，在壹個結算年度內，參保人員在符合基本醫療保險規定支付範圍的定點醫療機構(定點零售藥店)發生的門(急)診(購藥)和住院費用，按下列規定予以支付。

(壹)參保人員在實施國家基本藥物制度的社區衛生服務中心(站)發生的符合基本醫療保險支付範圍的門診(急診)醫療費用，先按年度計入個人賬戶支付，後計入個人賬戶不足支付的，在門診起付標準以上至門診最高支付限額以下，由統籌基金按80%的比例支付；在其他定點醫療機構(零售藥店)發生的符合基本醫療保險規定支付範圍的門診(急診)會診(購藥)費用，由列入當年個人賬戶支付，門診起付標準以上至門診最高支付限額以下的部分，由統籌基金按照50%的比例支付。

門診起付標準為職工500元，退休人員300元；門診最高支付限額為6000元，超過最高支付限額的部分由個人承擔。

退休人員在上述繳費比例基礎上提高5個百分點。

第二十五條參保人員在符合基本醫療保險規定支付範圍的定點醫療機構發生的住院費用，按照醫療機構的不同等級設置統籌基金住院起付標準:壹級及以下醫療機構(社區衛生服務機構)300元，二級(縣級)醫療機構500元，三級(市級)醫療機構800元。

住院起付標準按次收取。壹個結算年度內，最多收取兩次住院起付標準，第三次及以後住院不設起付標準；住院期間如遇轉院，起付標準按高級醫院標準計算。

第二十六條職工基本醫療保險住院(含規定病種門診，下同)最高支付限額原則上按上年度全市職工平均工資的6倍左右確定，暫定為20萬元。

第二十七條職工基本醫療保險規定的疾病包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥、器官移植後抗排異治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、結核病輔助治療(國家規定免費抗結核藥物治療除外)、艾滋病機會性感染(國家規定免費抗病毒治療除外)等九種疾病。患有規定病種的參保人員在符合基本醫療保險規定病種支付範圍的定點醫療機構門診發生的定向治療費用，可視為住院費用(不含起付標準)，由統籌基金按照三級醫療機構支付比例支付，其中門診定向中草藥治療費用按每個崗位最高支付標準50元納入結算，不達標的按實結算。

第二十八條參保人員有下列情形之壹的，可以申請建立家庭病床:

(壹)因病癱瘓或者喪失生活自理能力的患者；

(二)需要支持、治療和緩解疼痛的晚期惡性腫瘤患者和行為困難患者；

(三)三類以上手術(按衛生行政部門的分類標準)均為療養病人；

(4)臨終關懷患者。

家庭病床的起付標準為每月80元；每月最高支付限額2000元(建床期可統籌使用)；建床期間發生的符合基本醫療保險規定支付範圍的醫療費用，統籌基金支付比例為起付標準以上、最高支付限額以下部分的70%。

第二十九條建國前參加革命工作的老職工，在定點醫療機構(定點零售藥店)，符合基本醫療保險支付範圍的門(急)診(購)藥和住院醫療費用，按下列規定支付。

(壹)建國前參加革命工作的老職工在門診(急診)會診(購藥)發生的符合基本醫療保險規定支付範圍的醫療費用，由列入當年個人賬戶支付，列入當年個人賬戶不足支付的部分，門診起付標準(300元)以上部分由統籌基金按照85%的比例支付。

(二)建國前參加革命工作的老工人在定點醫療機構發生的住院費用，符合基本醫療保險規定支付範圍的，由基本醫療保險報銷後，再由統籌基金按85%的比例支付。

第三十條完善職工大病保險制度。職工大病保險基金按繳費基數的0.2%籌集，其中統籌基金承擔0.15%，財政承擔0.05%。職工大病保險可由醫療保險經辦機構委托商業保險機構承辦。

參保人員在壹個醫療保險結算年度內，在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定支付範圍的住院醫療費用，超過住院最高支付限額的，由職工大病保險補助85%，上不封頂。

在壹個醫療保險結算年度內，參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險支付範圍的住院(規定病種)醫療費用，經基本醫療保險報銷(含各類補助)後，按以下比例給予補助:1.5萬元(不含)至5萬元、55%、5萬元。

第五章醫療保險服務管理

第三十壹條職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店制度。經衛生行政部門批準並取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，經市場監管部門批準並持有《藥品經營許可證》和《工商營業執照》的零售藥店，可按規定申請定點資格。

取得醫療保險定點資格的醫療機構和零售藥店，與醫療保險經辦機構簽訂醫療保險服務協議後，方可為參保人員提供服務。

第三十二條參保人員可按規定在市本級範圍內選擇定點醫療機構和零售藥店就醫和購藥。鼓勵參保人員在基層社區衛生服務機構就醫。市本級範圍內實行網上結算的，參保人員憑本人社保市民卡，其中應由參保人員個人負擔(含自費、自負)的醫療費用，由參保人員直接到定點醫療機構(零售藥店)支付；應由基金支付的，由定點醫療機構(零售藥店)按照與醫療保險經辦機構的協議按月結算。

因轉賬、信息系統故障等原因而未能刷卡結算的(定點零售藥店除外)，參保人員應在現金墊付相應醫療費用後3個月內，憑醫療費用專用結算憑證(原始發票)、清單、出院小結等到醫療保險經辦機構進行醫療費用結算。

結算年度結束時，參保人已連續住院滿6個月的，予以結算。

第三十三條參保人因病需按基本醫療保險有關規定辦理登記手續，轉入杭州、上海當地基本醫療保險定點三級醫療機構治療，或在市外醫療機構急診搶救臨時外出的，符合基本醫療保險規定支付範圍的醫療費用，由個人自負10%後結算；按規定轉往上海、杭州以外的當地定點三級醫療機構治療的，由個人自負20%後，再按規定結算。

參保人員未辦理掛號手續或在市外其他基本醫療保險定點醫療機構診治的，符合基本醫療保險規定支付範圍的醫療費用，在個人自付費用的30%後，按照職工基本醫療保險規定的三級醫療機構報銷比例結算。

第三十四條退休後長期在外地居住或因工作原因需在外地居住3個月以上的人員，可向參保地醫療保險經辦機構申請辦理異地安置備案手續，在居住地定點醫療機構(可選擇四家)發生的醫療費用，視同在我市定點醫療機構發生的費用，按規定予以報銷。已辦理異地安置備案手續的，3個月後可撤銷。

第三十五條職工基本醫療保險的醫療服務項目和用藥範圍按照《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》、《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省醫療服務價格手冊》和國家、省、市有關規定執行。參保人員在統籌地區外就醫(包括異地安置、轉外地治療等。)，用藥範圍以《浙江省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》為準；確屬基本醫療保險就醫範圍的，可納入支付範圍，按乙類藥品對待；診療項目、服務設施和標準按照我市規定執行。

第三十六條被保險人患規定病種，需要定向門診治療的，可以按照規定向醫療保險經辦機構提出申請，經審核同意後納入規定病種結算範圍，每兩年核定1次。

參保人可選擇1家二級以上定點醫療機構作為治療指定病種的醫院；如果需要中草藥進行針對性治療，可選擇1定點醫療機構(不限級別)作為經濟治療的醫院。選定的規定病種經醫院治療後1年內不得變更。

第三十七條參保人員需要設置家庭病床的，經本人申請，由本人到醫療機構住院初審，報醫療保險經辦機構審批後納入家庭病床結算範圍，每個醫療保險結算年度結算壹次。家庭病床最長建床時間不超過1年。

家庭病床原則上由參保人居住地的社區衛生服務機構進行治療並提供醫療服務。

第三十八條定點醫療機構和零售藥店應嚴格執行有關規定，為參保人員提供安全、有效、合理的醫療服務和藥品；確需提供基本醫療保險規定的支付範圍以外的服務和藥品的，應當事先征得被保險人或者其直系親屬的同意。

定點醫療機構和零售藥店應根據國家和省有關處方管理規定，嚴格控制中西藥品處方數量。西藥(中成藥)處方量急性病不超過3天，壹般疾病不超過7天，慢性病不超過15天(常年用藥者不超過30天)。中藥飲片處方量壹般不超過7帖；規定疾病門診中藥處方量不超過14崗，其中，因特殊原因需要轉市外中藥治療的，最多不超過30崗。

對根據國家《處方藥與非處方藥分類管理規定》可按銷售登記制度銷售的處方藥，可在符合條件的定點零售藥店試行按銷售登記制度銷售。具體實施辦法由醫療保險經辦機構會同有關部門另行制定。

第三十九條下列醫療費用不納入職工基本醫療保險基金:

(壹)應由工傷保險基金支付的；

(二)應當由第三方承擔的；

(三)應由公共衛生承擔的；

(4)出國就醫；

(5)故意犯罪造成自傷的；

(六)美容、整形等非基本醫療需求；

(七)非基本醫療保險定點醫療機構(定點零售藥店)；

(八)其他法律、法規規定不予支付的。

第六章醫療保險的監督管理

第四十條職工基本醫療保險基金統壹納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，執行社會保險基金預決算制度和財務會計管理制度。任何部門、單位和個人不得擠占、占用、挪用資金，也不得用於平衡財政預算。

第四十壹條市人力資源和社會保障部門應當根據國家和省有關規定，制定和完善基本醫療保險政策體系，會同有關部門和單位建立健全定點醫療機構監督管理、定點零售藥店和醫療保險醫師管理等配套制度。

醫療保險經辦機構應當按照國家、省、市基本醫療保險有關規定，科學合理制定定點醫療機構和零售藥店服務協議，加強日常監督管理，規範其基本醫療保險服務行為，處理違規行為；推進基本醫療保險結算制度改革，實行總額控制下的多種結算方式，有效控制醫療費用過快增長，減輕參保人員負擔。

第四十二條定點醫療機構、零售藥店違反與醫療保險經辦機構簽訂的協議，按照有關規定承擔違約責任。情節嚴重的，取消定點資格。

參保人員違反基本醫療保險規定，造成基本醫療保險基金損失的，醫療保險經辦機構應當追回已繳納的醫療保險費，並通知用人單位。

第四十三條以欺詐、偽造證明材料等手段騙取基本醫療保險基金支出的，依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、第八十八條的規定，責令退還騙取的醫療保險金，並處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬於醫療保險服務機構的，應當終止服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有從業資格的，依法撤銷其從業資格。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第四十四條醫療保險行政部門、征繳機構、經辦機構及其工作人員違反基本醫療保險規定的，依照《中華人民共和國社會保險法》第八十九條、第九十條、第九十壹條、第九十二條、第九十三條、第九十四條的有關規定處理。

第七章其他

第四十五條本辦法所稱職工包括在職職工(含繳納雙保人員)和退休人員(含退職人員)。

自付費用是指職工基本醫療保險規定的支付範圍以外，需要由參保人員個人負擔的醫療費用和其他費用。

自費部分是指納入職工基本醫療保險規定的支付範圍、按規定應由參保人員負擔的起付標準、按比例報銷後個人負擔的部分和門診最高支付限額以上的部分。

最高支付限額是指納入基本醫療保險統籌基金支付範圍的醫療費用的最高限額。

職工基本醫療保險的結算年度為壹個自然年度。

第四十六條本辦法實施前，已按1000元/年的標準將醫療費用壹次性轉入管理的退休人員，按規定享受職工基本醫療保險統籌賬戶待遇。

第四十七條過渡期內，用人單位可以按照本辦法第十條的規定選擇壹種參加職工基本醫療保險。用人單位需要變更險種的，原則上在65438+每年2月進行壹次集中辦理。

第四十八條完善公務員醫療補助、企事業單位醫療補助政策。鼓勵各類用人單位通過自建、購買商業健康保險等方式建立醫療補助制度，減輕參保人員醫療負擔。

第四十九條離休幹部、六級以上革命傷殘軍人、市級以上勞動模範的醫療補助辦法，按照有關規定執行。

第五十條各縣(市)按照《嘉興市人民政府關於統壹全市職工醫療保險有關政策的實施意見》(嘉〔2008〕59號)、《嘉興市人民政府關於做好嘉興市社會基本醫療保險市級統籌工作的實施意見》(嘉〔2009〕106號)等文件精神，共同落實本辦法。