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北京市醫療保險具體報銷辦法
如果您參加社保最多會產生3個戶頭：統籌基金帳戶（屬於公***基金，每個人都是壹樣的）,大額互助帳戶（自己決定是否設立）以及個人帳戶（繳費工資高則個人帳戶余額高）。壹般情況下繳費是由個人和單位***同承擔的。
現在我們來分別看壹下這三個帳戶不同的作用-也就是戶頭的支付範圍。
首先是統籌基金，在普通門診這塊，統籌基金是不管的。它主要管的是特別門診和住院的費用報銷。特別門診報銷是指-癌癥的放療和化療以及尿毒癥的透析所產生的治療費用的報銷，不包括手術費用。而住院費用報銷則是指壹般住院的費用報銷和急診發生後前7天的住院費用報銷。
其次我們來看大額互助，普通門診這塊它是給予報銷的。而特別門診及住院這塊，大額互助報銷的是壹年內超過統籌基金報銷封頂線的費用（費用我們下面談）。
最後是個人帳戶，只要個人帳戶裏有余額，就可以自由支配，總的來說就是花自己的錢。
我們現在來看壹下每個戶頭的報銷規定。
統籌基金，普通門診它不報銷，特別門診和住院報銷這壹塊的規定是：報銷85%-97%,起付線是1300元。壹年累計費用封頂線是7萬元。它的報銷比例是跟醫院的級別成反比，跟開藥的多少成正比的。花的費用越高，報銷比例就越高，以北京市三級醫院（北京市把醫院分為3個等級，三級為最高）為例，醫藥費1300-3萬，報銷比例為85%；3萬-4萬，報銷比例為90%；4萬以上報銷比例為95%。
大額互助這塊，普通門診起付線是2000（相當於免賠額），2000以上報50%，最多可報2萬。特別門診和住院報銷，它報銷的是超過統籌基金封頂線（7萬）的那部分費用，報70%，最多10萬。
個人帳戶是自由支配的。個人帳戶每月收入是個人工資的2%+企業出個人工資的0.8%-4.8%.
在北京，35歲以下個人帳戶每月收入是其工資的2.8%；35-44是其工資的3%；45-退休是其工資的4%；退休-69是其工資的6.3%；79以上是6.8%。
北京市基本醫療保險有關問題的解答
壹、基本醫療保險個人帳戶的構成
職工個人繳納的基本醫療保險費； 按照規定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫療保險費； 個人帳戶存儲額的利息； 依法納入個人帳戶的其他資金。二、用人單位和個人如何繳納基本醫療保險費
基本醫療保險費由用人單位和職工個人***同繳納。
用人單位按全部職工繳費工資基數之和9%繳納基本醫療保險費。職工按本人上壹年月平均工資的2％繳納基本醫療保險費。職工本人月平均工資低於上壹年本市職工月平均工資60%的，以上壹年本市職工月平均工資的60％為繳費工資基數繳費；高於300％的則以300％為基數繳費。無法確定職工本人上壹年月平均工資的，以上壹年本市職工月平均工資為繳費工資基數繳費。《北京市醫療保險規定》實施前已退休的人員不再繳納基本醫療保險費。
大額醫療費用互助金由用人單位和個人***同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數之和的1％繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納。大額醫療費用互助資金在每月繳納基本醫療保險費時壹並繳納。
三、基本醫療保險基金是如何劃入個人帳戶的
用人單位繳納的基本醫療保險費按壹定比例劃入個人帳戶，其標準為：
不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數的0.8%劃入個人帳戶；
35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數的1%劃入個人帳戶；
45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數的2％劃入個人帳戶；
不滿70周歲的退休人員按上壹年本市職工月平均工資的4.3％劃入個人帳戶；
70周歲以上的退休人員按上壹年本市職工月平均工資的4.8％劃入個人賬戶。
◆基本醫療保險繳費比例與個人帳戶的劃轉圖解
單位繳費個人繳費劃入個人帳戶
在職9％+1％2％+3元35歲以下0.8％
35-45歲1％45歲以上2％退休每人每月3元
70歲以下4.3％70歲以上4.8％
四、門診急診就醫須知
◆就醫須知
1、門、急診要在本人選定的醫院就醫，也可到北京市定點專科醫院、定點中醫醫院、A類醫院（註意：每年評選壹次，2004年A類醫院為人民醫院、宣武醫院、北醫三院、北大醫院、積水潭醫院、協和醫院、同仁醫院、友誼醫院、健宮醫院、房山醫院、廣安門醫院）就醫；
2、急診也可到就近的北京市定點醫院就醫；
3、就醫時出示《北京市醫療保險手冊》；
4、使用醫保專用處方（藍色），處方要有病情及診斷；急診使用專用處方或在醫保專用處方上蓋急診章；
5、向醫院要藥品明細單或在處方底方上有藥品劃價明細；
6、與醫院用現金結算醫療費用；
7、到定點藥店購藥時，須定點醫院在處方上加蓋“外購章”；
8、急診收據要有急診章；
9、處方、收據及明細單藥妥善保存，不要丟失。
◆報銷標準
1、在職人員
壹個年度內門診、急診醫療費用累計超過2000元以上的部分，大額醫療費用互助資金支付50％，門診、急診大額醫療費用壹個年度最高支付2萬元。
2、退休人員
壹個年度內門診、急診醫療費用累計超過1300元以上的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫療費用互助資金支付70％，70周歲以上的退休人員，大額醫療費用互助資金支付80％，門診、急診大額醫療費用壹個年度最高支付2萬元。
3、在定點醫院急診搶救留觀未收入院的醫療費用，屬門、急診費用，按普通門診對待。
五、住院就醫須知
（壹）就醫須知
1、在本人選定的定點醫院就醫，也可到北京市定點專科醫院、定點中醫醫院、A類醫院（註意：每年評選壹次）就醫；
2、參保人員患急癥時可到就近的北京市定點醫院就醫，但病情穩定後應及時轉回本人的定點醫院；
3、就醫時出示《北京市醫療保險手冊》；
4、持手冊到住院處辦理住院手續，同時按醫院規定交納壹定的預付款（用於支付起付線、自費及自付費用）；
5、住院期間要與醫院簽定《自費協議》，以防因自費項目問題發生糾紛；
6、出院時，個人與醫院直接結帳。屬個人應承擔的醫療費用由個人與醫院結清，屬醫療保險支付的費用由醫院與區醫保中心結算。
7、參保人員因病情需市內轉診轉院時，須經就醫的二、三級定點醫院副主任醫師以上人員填寫《北京市醫療保險轉診單》，由醫院醫保部門核準。
8、參保人員因公外出和探親期間，在本市行政區域外突發疾病不能回京治療的，可在當地壹家縣級（含）以上定點醫院就醫，醫療費用按本市基本醫療保險有關規定審核支付。
（二）報銷標準
1、壹個年度內第壹次住院的起付標準2004年為1300元，第二次及之後再住院的起付標準均為650元；
2、由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，壹個年度內最高支付限額2005年為7萬，具體報銷辦法參閱圖表。
3、壹個年度內住院報銷超過7萬後再發生的醫療費用，由大額醫療費用互助資金支付70％，個人支付30％，年度內累計最高支付10萬元。
4、在定點醫院急診搶救留觀並收入院前7日的醫療費用與住院費用累計結算；
5、普通疾病的住院結算周期為90天，超過90天計下壹個起付線視為第二次住院。
6、在定點社區衛生服務中心的家庭病床治療發生的醫療費用，起付標準降低50％。
註：壹個年度指自然年，即到12月31日為截止時間。
基本醫療保險統籌基金報銷圖表
表壹：在職職工報銷圖表
醫院
支付段比例壹級醫院二級醫院三級醫院
統籌支付個人支付統籌支付個人支付統籌支付個人支付
起付標準-3萬90％10％87％13％85％15％
3萬以上－4萬元95％5％92％8％90％10％
4萬以上-封頂線97％3％97％3％95％5％
表二：退休人員報銷圖表
醫院
支付段比例壹級醫院二級醫院三級醫院
統籌支付個人支付統籌支付個人支付統籌支付個人支付
起付標準-3萬94％6％92.2％7.8％91％9％
3萬以上－4萬元97％3％95.2％4.8％94％6％
4萬以上-封頂線98.2％1.8％98.2％1.8％97％3％
北京市社會醫療保險報銷標準：
壹、門、急診就醫須知
（壹）就醫須知：
1.門、急診應到本人選定的定點醫院就醫，也可
去北京市定點專科及定點中醫醫院就醫。
2.急診可到就近的北京市基本醫療保險定點醫院就醫。
3.就醫時出示藍色《北京市醫療保險手冊》；
4.使用醫療保險專用處方，處方要有病情及診斷。
5.患者與醫院現金結算醫療費用。
6急診收據應加蓋急診章。
7.請妥善保存處方、收據及醫院提供的門診收費明細子單，不要遺失。
（二）報銷標準
1.在職人員
壹年度內門、急診醫療費用累計超過2000元以上的部分（含個人帳戶）大額醫療費用互助資金支付50%；
2．退休人員
壹年度內門、急診醫療費用累計超過1300元以上
的部分（含個人帳戶）不滿70周歲退休人員大額醫療互助資金支付70%；70周歲以上退休人員大額醫療互助資金支付80%。
3．門、急診大額醫療費用壹年度最高支付2萬元。
4．在定點醫院急診搶救留觀未收住院的醫療費用，屬
門急診費用，按普通門診對待。
二、住院就醫須知
（壹）就醫須知
1．在本人選定的定點醫院就醫，也可去北京市定點專科或定點中醫醫院就醫；
2．參保人員患急癥時可到就近的北京市醫療保險
定點醫院就醫；
3．就醫時出示藍色《北京市醫療保險手冊》；
4．住院前按醫院規定交納壹定比例的預付金（用於支起付線、自費及自付費）；
5．出院時，個人與醫院直接結帳。屬個人應負擔的醫療費用由個人與醫院結清，屬醫療保險支付的費用由醫院與醫保中心結算。如果單位欠繳醫療保險費，則個人應與醫院全額現金結帳，待單位補齊欠費後，再由單位到區醫保中心申報結算。
6．參保人員因病情需要在市內轉診轉院時，須經>就醫的二、三級定點醫院副主任醫師以上的人員填寫《北京市醫療保險轉診單》，由醫院醫療保險管理部門核準蓋章後方可轉診。
（二）報銷標準
1．壹個年度內第壹次住院起付線標準2005年定為1300元，第二次及以後住院起付標準均為650元。
2．統籌基金支付的醫療費用采用分段結算、累加
支付的辦法，壹年度內最高支付限額2005年定為7萬元。
3．壹年度內住院報銷超過7萬元後再發生的醫療費用，由大額醫療互助資金支付70%，年度內累計最高支付10萬元。
4．在定點醫院急診搶救留觀並收住院前7日的醫
療費用與住院醫療費用累計結算。
附表：基本醫療保險統籌基金支付比例表
累計支付金額（年）壹級醫院二級醫院三級醫院
在職退休在職退休在職退休
起付線至1萬元90%94%87%92.2%85%91%
1萬元至3萬元90%94%87%92.2%85%91%
3萬元至4萬元95%97%92%95.2%90%94%
4萬元以上至封頂線97%98．2%97%98.2%95%97%
參加北京市基本醫療保險的待遇按規定：
壹、個人賬戶支付下列醫療費用：
（壹）門診、急診的醫療費用；
（二）到定點零售藥店購藥的費用；
（三）基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；
（四）超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。
二、基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：
（壹）住院治療的醫療費用；
（二）急診搶救留觀並收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；
（三）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植後服抗排異藥的門診醫療費用。
三、在壹個結算期內職工和退休人員發生的醫療費用，在基本醫療保險統籌基金支付的起付標準以上部分，按醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個人按照以下比例分擔：
（壹）在三級醫院發生的醫療費用：
1。起付標準至3萬元的部分，統籌基金支付85％，職工支付15％；
2。超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付90％，職工支付10％；
3。超過4萬元的部分，統籌基金支付95％，職工支付5％。
（二）在二級醫院發生的醫療費用：
1。起付標準至3萬元的部分，統籌基金支付87％，職工支付13％；
2。超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付92％，職工支付8％；
3。超過4萬元的部分，統籌基金支付97％，職工支付3％。
（三）在壹級醫院以及家庭病床發生的醫療費用：
1。起付標準至3萬元的部分，統籌基金支付90％，職工支付10％；
2。超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付95％，職工支付5％；
3。超過4萬元的部分，統籌基金支付97％，職工支付3％。
基本醫療保險統籌基金按照比例支付的最高數額不得超過規定的最高支付限額（70,000元）。
四、參加大額醫療費用互助補充醫療保險（3元/月）的可以享受下列待遇：
（壹）職工在壹個年度內門診、急診醫療費用累計超過2,000元的部分，大額醫療費用互助資金支付50％，個人支付50％。
（二）退休人員在壹個年度內門診、急診醫療費用累計超過1500元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫療費用互助資金支付60％，個人支付40％；70周歲以上的退休人員，大額醫療費用互助資金支付70％，個人支付30％。
（三）大額醫療費用互助資金在壹個年度內累計支付職工和退休人員門診、急診醫療費用的最高數額為2萬元。
（四）職工和退休人員在壹個年度內超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的住院醫療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植後服抗排異藥的門診醫療費用，大額醫療費用互助資金支付70％，個人支付30％。但大額醫療費用互助資金在壹個年度內累計支付最高數額為10萬元。
更加詳細的內容請參見《北京市基本醫療保險規定》.
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