本期，我們和大家分享兩個典型案例:
案例1:
患者，女，35歲，體重55kg，因“右脛腓骨骨折”入院。術前心電圖、血常規、生化檢查、凝血功能正常。擬在b超引導下，采用右側腰叢和右側坐骨神經阻滯對右側脛腓骨骨折進行切開復位內固定術。進入房間後，建立靜脈通道，通過鼻導管吸氧。監測心電圖、無創血壓、SpO2，血壓100/65mmHg，心率82次/分，SpO 2為99%。
患者取左側臥位，進行縱剖面掃描。探頭與脊柱平行，探頭中線落在髂棘最高點的線上。從脊柱中線向體側掃描患者，直到L3-4和L4-5椎體的橫突和下方的腰大肌清晰可見。針尖靠近探頭，用“面外”法進針。在超聲的引導下，針穿過L3-4橫突之間的間隙，到達腰大肌的後2/3區域。無血腦脊液回抽後，註入生理鹽水。見腰大肌間隙增寬，判斷針尖位置正確，緩慢註射0.375%羅哌卡因30ml。
當針拔出時，發現病人已經不能說話，但意識清晰。他立即取仰臥位，給面罩輸氧，經測試，在麻醉平面T2以下疼痛消失，血壓降至80/50mmHg。考慮到全脊髓麻醉，立即給予去氧腎上腺素和快速補液。
呼吸由面罩控制。大約5分鐘後，患者意識消失。插入喉罩後，機械通氣，橈動脈穿刺，間歇註射去氧腎上腺素，維持血壓在110/60mmHg左右。
術後90分鐘患者自主呼吸恢復，自主呼吸壹直保持到手術結束。手術持續了2個小時，術後麻醉水平達到T8水平。術中註入膠體1000ml，晶體1750ml，血壓維持在110/55mmHg以上。1小時後，麻醉水平達到T10，摘除喉罩。
術後兩小時，麻醉水平達到T12水平，被送回病房。術後8小時患者恢復雙下肢運動，術後隨訪12天。患者康復出院。
分析討論:腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉效果顯著，對血流動力學影響輕微，術後無需戒酒，無術後尿瀦留，在髖關節以下手術中受歡迎。以往腰叢阻滯的定位方法主要是體表標記和神經刺激器，但存在因誤入椎管導致全脊髓麻醉的嚴重並發癥。
目前，超聲引導神經阻滯技術可以由麻醉醫生在視覺條件下進行操作。通過直接觀察局麻藥的擴散，可以及時調整穿刺針的位置，出現並發癥的幾率小。b超引導神經阻滯作為麻醉學的壹項新技術，處於初步學習階段，缺乏經驗。但該患者在超聲引導下出現了嚴重的並發癥，臨床手術中的各種並發癥仍需高度重視。
超聲引導腰椎穿刺針路徑主要包括長軸面外技術和短軸面內技術。前者因為圖像容易識別(兩個橫突之間)，適合初學者，但缺點是不能清晰顯示針道和針尖位置，往往需要反復調整針尖才能達到理想位置。後者可以看到整個進針路徑，可控性高，但要求超聲分辨率高，要求操作者掌握不同脊柱橫斷面的超聲圖像特征，定位圖像需要較長時間，適合有壹定操作經驗的醫生。
這種情況下，手術也考慮到腰叢神經較深，難以顯示，所以采用了平面外技術。這時候我們的b超可能只能看到目標，整個進針路徑都有“盲穿”的風險，特別是對於位置較深的腰叢。進針點向內時，在反復調整進針方向時，針尖很可能刺入硬膜外腔損傷蛛網膜或神經根被膜而不被發現。之後雖然將針尖位置調整為正常，但由於破口較小，在藥物註射過程中並未出現退藥異常。但註射大劑量局麻藥後，腰大肌間隙內壓力高，局麻藥可通過破口滲入蛛網膜下腔，於是出現了典型的全脊髓麻醉。
腰叢阻滯全脊髓麻醉重在預防，操作輕柔，避免進針點向內。同時，對於腰叢深部穿刺，進針路徑應采用面內技術，既能清晰顯示穿刺針的進針路徑和針尖位置，又能避免反復調整時對其他組織造成不必要的損傷。同時反復回抽藥物，可先註射試驗量2 ~ 3ml，觀察5分鐘。無異常癥狀後，註射剩余藥物，盡可能避免全脊髓麻醉的發生。同時，麻醉醫生必須密切觀察病情的變化，對麻醉過程中出現的各種異常情況及時做出正確的判斷。只有及時發現，積極準確治療，才能最大程度保障患者的生命安全。
案例二:
腰叢阻滯誤入硬膜外腔8例。8例患者中，下肢靜脈曲張3例，下肢及小腿骨折5例。ASA分級:I ~ II級。局麻藥應用:1%利多卡因20ml，0.5%羅哌卡因20ml。2例腰叢註射上述藥物40ml，3例35ml，3例30ml。8例患者均在腰叢阻滯麻醉前行坐骨神經阻滯麻醉。
腰叢阻滯麻醉後，患者翻身平躺5~ 15分鐘，血壓、心率均有不同程度下降。其中，術前有高血壓病史的老年人血壓下降明顯。絕對平面在T8-10，相對平面在T4-6。所有患者均無明顯呼吸困難。給予麻黃素後，8例患者能保持血壓和心率穩定。麻醉40 ~ 70分鐘後，可逐漸恢復健側下肢的感覺和運動。術後按硬膜外麻醉處理，無任何並發癥。
分析和討論:
以上8例患者腰叢穿刺點均在第四腰椎棘突尾側3cm處，穿刺點在此點旁5cm處。由於特殊的解剖關系，即硬脊膜包裹在脊髓周圍形成長圓柱形硬脊膜囊，硬脊膜囊的兩側伸出圓柱形鞘膜分別包裹脊神經前根和後根，形成硬脊膜。硬腦膜的外表面或多或少地通過纖維組織隔膜或小梁在前後中線和左右兩側與椎管內壁相連。硬膜外腔被脊神經根分為前腔和後腔。前間隙窄，後間隙大。因此，雖然腰叢穿刺點位於棘突旁5cm處，但也有可能誤入硬膜外腔。
雖然註射了大量的麻醉劑，但並沒有造成大面積的脊神經阻滯。認為可能與硬膜外腔內存在影響局麻藥擴散的內容物有關，或者這些局麻藥沒有完全註入硬膜外腔。為避免意外進入硬膜外腔造成廣泛的脊神經阻滯，註射局麻藥(15 ~ 20ml)後，需觀察是否有意外進入硬膜外腔。如果確定誤進入了硬膜外腔，可以停用剩余的局麻藥，仍可進行坐骨神經阻滯。腰叢阻滯絕對禁止誤入蛛網膜下腔。如果在藥物註射前將腦脊液反抽，應放棄這種麻醉方法。