然而，在患者和醫生歡欣鼓舞的同時，與這項技術應用相關的並發癥也受到了業內學者的廣泛關註。如何在享受新技術豐碩成果的同時，最大限度地降低並發癥的發生率，讓患者付出最小的代價，獲得最大的收益，是從事輔助生殖技術研究的學者們所關心的問題。
超促排卵藥物引起的並發癥包括卵巢過度刺激綜合征、血栓形成、過敏反應、卵巢腫瘤等。取卵和移植手術引起的並發癥包括卵巢扭轉、盆腔出血、盆腔感染、器官損傷、尿瀦留等。與妊娠有關的並發癥包括多胎妊娠、宮外孕和流產等。本文將對主要並發癥的發生、診斷、治療和預防進行逐壹論述。
I.OHSS
1.概念：指促性腺激素（Gn）刺激卵巢引起的綜合征，表現為腹水、胸水、卵巢增大、血容量減少、血液濃縮、少尿等。該綜合征多由促排卵治療引發，多為醫源性。在超排卵周期中，其發生率約為5%至8%，嚴重的OHSS約占2%，而在自然排卵周期中發生OHSS則極為罕見。
2.發生機制：目前，OHSS的發生機制尚不明確，對其解釋的學說之壹，認為OHSS是壹種血管滲漏綜合征，在控制性超排卵過程中，Gn和絨毛膜促性腺激素（hCG）相繼作用、體內血管內皮細胞和中性粒細胞活化，釋放組胺、前列腺素和血管內皮生長因子（VEGF）等炎癥因子。VEGF）和其他炎癥介質，增加血管通透性，血管內液體滲漏到第三間隙，導致水電解質紊亂、血容量不足、器官灌註不足、器官功能障礙和血漿沈積。此外，腎素-血管緊張素系統也參與了OHSS的發病機制，研究發現黃體生成素（LH）和hCG可啟動腎素基因的表達，從而引起全身微動脈收縮，促進新生血管生成，增加血管通透性。
3.危險因素：發生OHSS的高危因素包括：(1)年輕、低體重指數的多囊卵巢綜合征患者；(2)多囊卵巢疾病（PCOD）患者；(3)高胰島素血癥患者；(4)使用大劑量FSH（重組FSH與尿源性FSH無差異）；(5)應用Gn釋放激素激動劑（GnRHa）下調；(6)應用hCG黃體支持。
4.臨床表現及分期：根據戈蘭標準分期[3]。見表 1。表1 Golan標準分期（略，見PDF）
按發生時間，OHSS的臨床類型分為兩種，壹種為早發，發生在註射hCG後3-7 d，病程7-10 d，其發生與使用外源性hCG有關；另壹種為晚發，發生在註射hCG後12-17 d，病程15-45 d，其發生與使用內源性hCG有關。另壹種是晚發型，發生在註射 hCG 後 12-17 d，病程 15-45 d，其發生與使用內源性 hCG 有關。早發病例通常是自限性的，對癥治療後可緩解。晚發性病例與妊娠有關，病情發展迅速，病程往往更嚴重、更長，而且由於合並妊娠，更難處理。
此外，還有壹些特殊類型，未使用FSH、hCG，但仍發生OHSS，如自然妊娠、克羅米芬排卵周期、產後並發OHSS等。其原因可能是血中 FSH 受體（FSHr）基因突變，導致個體對 hCG 的敏感性顯著增加，妊娠胎盤中的 hCG 刺激 FSH，妊娠胎盤中的 hCG 對 hCG 的敏感性顯著增加，hCG 刺激 FSH 受體，導致多卵泡募集等。[4].這些特殊類型的 OHSS 常被誤診，原因是缺乏明確的促排卵藥物使用史，而且大多數妊娠並不順利。在某些患者中，腹膜刺激可導致血 CA-125 水平顯著升高，從而被誤診為卵巢惡性腫瘤，導致剖宮產，甚至切除卵巢。自發性OHSS發生的時間相對較晚，通常發生在6至25周，也有發生在產後的，也是造成誤診的原因之壹。
5.預測：為了有效預防或減少OHSS的發生，在超排卵期間和胚胎移植前進行預測是必要的。對體重指數BMI<22.5 kg/m2、基礎竇卵泡數≥19、基礎LH/FSH比值≥2、使用FSH後優勢卵泡數和生長卵泡數≥25、獲卵數≥20、hCG日雌二醇（E2）水平≥5000 pg/ml的年輕患者，應高度重視OHSS發生的可能性。
6.預防措施：(1）減少或避免使用hCG：由於hCG的使用與OHSS的發生有明確的因果關系，臨床學者壹直在探索如何在不影響卵子成熟和獲卵的前提下，阻斷hCG這壹誘因。在對卵子成熟度進行 ～10,000 IU 的試驗中，獲卵率、卵子成熟度和妊娠率均無差異。相對較小劑量的 hCG 既能觸發卵子成熟，又能避免暴露於過高劑量 hCG 的患者發生 OHSS 的風險。因此，減少hCG的用量成為降低OHSS發生率的可行方法之壹。
此外，對於OHSS風險較高的患者，在不使用GnRHa的情況下進行垂體下調，使用Gn釋放激素拮抗劑抑制內源性LH峰，並在卵泡成熟後，利用GnRHa的引爆（爆發）效應促進卵子成熟，以取代hCG，可以非常有效地預防OHSS的發生。
（2）口服避孕藥（OC）預處理：多囊卵巢綜合征患者由於LH水平高、對FSH刺激敏感性高，往往容易發生OHSS。口服避孕藥預處理 2-3 個周期，可降低患者體內雄激素和 LH 水平，有助於預防超排卵時卵泡生長過快和 E2 水平過高導致的 OHSS 發生。有研究表明[7]，延長Dayin-35的預處理時間可降低空卵泡率和OHSS的發生率，提高受精率。
（3）減少Gn用量：使用Gn是超促排卵不可避免的環節，劑量的選擇反映了醫生對患者卵巢反應性預測的準確性。劑量過低，達不到卵泡生長的FSH閾值，卵泡生長受限，得不到滿意的卵泡數量和質量；劑量過高，卵泡生長過多，導致體內E2水平過高，易誘發OHSS；因此，對於有OHSS高危因素的患者，盡量減少Gn的用量，避免體內E2水平過高，也是預防OHSS發生的措施之壹。但是，如何選擇最低有效的 Gn 劑量，還需要對患者進行個體化評估。
（4）全胚胎冷凍：控制性超促排卵時，如果優勢卵泡和生長卵泡數≥25個，獲得卵子數≥20個，hCG當天E2水平≥5000 pg/ml，早期發生OHSS的風險很高。外源性 hCG 的作用會持續 7-10 d。大多數患者病情較輕，在此期間通過對癥處理很容易緩解。然而，壹旦胚胎移植並妊娠，內源性 hCG 就會導致晚期 OHSS 的發生，而且隨著妊娠的進展，病情會惡化並變得更加復雜。因此，當患者有發生 OHSS 的高風險時，全胚胎冷凍，待病情緩解後再進行解凍胚胎移植，是預防 OHSS 的有效方法。但前提是中心胚胎實驗室的胚胎冷凍解凍技術值得信賴。
（5）停經：當控制性超排卵出現卵泡過度發育、E2水平過高時，有學者采用暫停Gn註射的方法，期待部分卵泡停止生長閉鎖，降低體內E2水平，期望減少OHSS的發生。具體來說，當20%~30%的優勢卵泡直徑達15~18 mm，卵泡總數達20~30個，血清E2值達2500~6000 pg/ml時停止使用Gn，當E2值降至安全範圍，FSH值降至5 IU/L時，再開始註射hCG，可部分阻止OHSS的發生，或減輕其嚴重程度。但也有研究表明，使用Coasting方案會導致獲卵數量、卵子質量和胚胎著床率下降。
（6）有限卵巢刺激（LOS）：GnRHa超促排卵長方案，當最大卵泡直徑達到12-14mm時終止使用Gn，註射hCG，稱為LOS方案。其理論依據是：當卵泡直徑達到12 mm時註射hCG可以獲得具有進壹步發育能力的成熟卵母細胞，而早期註射hCG，避免了成批小卵泡的進壹步發育，控制了卵泡壁細胞的進壹步增殖，減少了血管活性物質的釋放，減少了卵子的數量，而且註射hCG前的E2水平已得到控制，從而達到降低OHSS風險的目的。
6.減少OHSS的風險。
7、治療：OHSS的處理原則是擴容、支持對癥、嚴密監測、抗凝。
由於大量蛋白漏出使血容量急劇下降，所以擴容是治療OHSS的首要任務。可選用血漿、白蛋白和血漿代用品。羥乙基澱粉是壹種較好的血漿替代品，其擴容效果較好，可減少白蛋白的使用，既可降低費用，又可減少血源性感染的風險。用量為靜脈註射 500 至 1500 毫升/天。
同時，由於血管內液體大量丟失，應進食足量高蛋白流質食物，並適量靜脈補充液體和電解質，防止水電解質紊亂。可使用低分子葡萄糖擴大微循環。
充分擴張治療後，若患者胸腹水增長過快，腹脹、胸悶癥狀過重，可適當使用利尿劑、引流胸腹水等措施減輕癥狀。
每日應密切監測液體出入量、生命體征、血液濃縮狀態、電解質紊亂等情況，及時對癥治療。對於高凝狀態的患者，應給予適當的抗凝治療，以防止血栓形成。
近年來，有報道稱進行了壹些新的嘗試。使用糖皮質激素抗炎、抗水鈉瀦留，從hCG當天或取卵當天開始口服潑尼松5-10 mg/d，***5-10 d，可減輕OHSS癥狀，降低其發生率，對妊娠結局無影響，但尚無資料證實對胎兒有致畸作用。使用小劑量多巴胺，可使腎臟、腸系膜及腦組織血管擴張，腎血流量增加，排鈉及利尿作用增強，使用量為40mg/d，3～5μg-kg-1-min-1靜滴，用藥6～10d.使用時應進行嚴密的心電監護，嚴密監測血壓、心率等，保證小劑量滴註。
腹水超濾濃縮再灌註治療，可保留血清白蛋白，維持血漿蛋白濃度，消除大量OHSS腹水中的致病因子，也不失為壹種治療選擇，但需要專門的設備和較嚴格的防汙染措施。
近年來，中藥治療OHSS也成為中西醫結合研究的熱點，中藥具有利小便、恢復腎臟功能的作用，藥效持續溫和，如果同時有妊娠，還可以起到穩定胎兒的作用。脾腎陽虛型用白術散合真武湯，陰虛火旺型用豬苓湯加減。
不得不提的是，心理幹預對OHSS的治療有很好的輔助作用。醫護人員熱情、誠懇、和藹的態度，傾聽、開導、勸說、鼓勵、安慰、疏導的方法，以及對家庭主要成員的心理疏導，可以緩解患者對突發疾病的焦慮，樹立戰勝疾病的信心。
二、血栓
控制性超排卵引起的高E2水平，血液的高凝固性是誘發血栓形成的關鍵。血栓形成也是OHSS非常嚴重的臨床表現之壹，文獻報道[8]，控制性超排卵深靜脈血栓形成的發生率為0.04%。它多發於頸靜脈、顱內動靜脈，也可發生於上下肢深靜脈。主要癥狀通常是上下肢疼痛、頸部疼痛、頭痛、抽搐和偏癱。其發病機制包括高E2水平導致血液高凝，OHSS導致血液濃度和凝血機制失衡，患者局部解剖異常，以及患者基因突變、系統性紅斑狼瘡和抗磷脂抗體綜合征導致的易栓性。
國內也有關於控制性超排卵後血栓形成的報道。對於控制性超排卵後出現嚴重OHSS的患者要特別警惕，對於主訴頭痛、頸肩痛、四肢疼痛的患者不能輕易放過，要嚴密觀察，及時進行相關檢查，及時治療。高危患者使用阿司匹林也是壹種預防措施。
血栓的治療包括抗凝、溶栓、終止妊娠等。
三、多胎妊娠
由於輔助生殖技術期望獲得較高的妊娠率，往往移植多個胚胎，造成多個胚胎著床；輔助孵化技術的應用，使單卵雙胎發生率增加；體外培養環境使胚胎中細胞團分離的概率增加；以及胚胎培養技術的提高使著床率增加，導致輔助生殖技術多胎妊娠率遠高於自然妊娠率。
自然妊娠雙胎妊娠的發生率為1/90，三胎妊娠的發生率為1/8100；而輔助生殖技術雙胎妊娠的發生率為20%～30%，三胎妊娠的發生率為0.1%～5.0%。
眾所周知，多胎妊娠是壹種高危妊娠，其母嬰並發癥遠高於單胎妊娠，因此，當發生多胎妊娠時，必須采取介入治療的方式避免多胎妊娠的繼續，尤其是三胎以上的妊娠，這種方式就是人工流產。
通常的減胎途徑有經陰道和經腹兩種。妊娠12周以前，多采用經陰道超聲引導減胎術。但也有學者認為，有些染色體異常的胎兒，在妊娠11-20周自然死亡的概率為32%，為了使異常胎兒有自然流產的機會，應推遲到28-33周選擇流產，此時應采用B超引導下腹腔減胎術。
經陰道減胎方法有：(1）物理方法：單純胎心穿刺法、胚胎胎心吸引法、胎兒扼殺法。(2）化學方法：通過穿刺針向胎兒心臟或心臟附近註入1～2毫升10%氯化鉀，使胎兒心跳停止；通過穿刺針向胎兒心臟或心臟附近註入1～2毫升氯化鈉等。
經腹減胎法包括：（1）向胎兒心臟或胸腔內穿刺註射；（2）向臍帶內穿刺註射；（3）熱凝胎心；（4）結紮臍帶。
在多胎妊娠中，有壹種特殊的形式，即單絨毛膜多胎妊娠。由於單絨毛膜多胎具有多個胎兒血供來自同壹胎盤、胎盤血管吻合率高達80%～100%的特點，因此不能采用胎兒血管內註射氯化鉀等保守方法，主要通過臍帶血流阻斷技術來實現減胎。
單絨毛膜多胎妊娠特有的並發癥包括雙胎輸血綜合征、雙胎動脈灌註逆轉、嚴重的雙胎生長差異和胎兒畸形。為確保正常胎兒的出生，通常需要及時進行減胎術。通常采用胎兒鏡減胎或宮內治療技術。
（1）臍帶血管雙極電凝術：操作簡單，但可能並發大出血，造成胎盤和胎兒失血；（2）射頻消融術：溫度較高，對胎兒有損傷，且易發生斷端出血；（3）臍帶血管結紮術：要求技術水平較高，采用激光凝固胎盤血管交通支，常用於雙胎輸血綜合征。
四、異位妊娠
自然妊娠異位妊娠發生率為1.9%，試管嬰兒妊娠周期異位妊娠發生率為2.1%～9.4%。
1.發生宮外孕的危險因素有(1）輸卵管積水：逆流沖洗，幹擾胚胎正常著床過程；積水導致輸卵管管腔擴大，胚胎容易進入；積水中的有毒物質損傷內皮容受性，胚胎遊走進入輸卵管著床；積水合並感染，損傷內皮容受性，胚胎遊走進入輸卵管著床。(2）有輸卵管手術史，進入輸卵管的胚胎無法返回宮腔。(3) 胚胎質量不佳，沒有及時植入子宮內膜，無法進入輸卵管。(4) 子宮內膜厚度和形態異常，不適合胚胎著床，胚胎遊走到輸卵管著床。(5) 使用促排卵藥物：雌激素和孕激素超生理水平，二者不協調，導致輸卵管蠕動的強度、頻率和方向發生變化；雌激素和孕激素超生理水平，二者不協調，降低了子宮內膜的耐受性。(6）移植多個胚胎可增加胚胎在輸卵管著床的概率。
2.診斷：有胚胎移植史，移植後2周血hCG值偏低，且無對數增高。移植後3～4周經陰道超聲檢查，子宮內未見妊娠囊，附件區見混合回聲區，或附件區見妊娠囊，或見原始心管搏動。值得註意的是，由於輔助生殖技術常為多胚胎移植，應警惕宮內宮外同時妊娠的發生，超聲檢查發現宮內孕囊時，仔細掃描附件區是非常必要的[9]。
3.預防：（1）提高胚胎移植技術，在超聲引導下進行胚胎移植；避免刺激子宮引起子宮收縮；控制胚胎放出位置在宮腔正中；避免放置過多移植液、註液壓力過大等。(2）試管嬰兒術前積極處理輸卵管積水，積水嚴重者術前行輸卵管近端結紮術、輸卵管造口術，反復積水者行抗感染治療。(3）囊胚移植更符合胚胎發育和分娩的生理時間，更易種植於子宮內膜。
從統計學角度分析，胚胎移植後著床時間長短與宮外孕發生率無相關性；胚胎移植後第2天或第3天著床與宮外孕發生率無相關性。
四、治療方法：包括腹腔鏡輸卵管切除術、藥物保守治療、開腹輸卵管切除術。
五、流產
輔助生殖技術流產的發生率很高（5%-20%），主要與年齡有關。隨著年齡的增長，卵母細胞數量減少，質量下降，染色體異常的發生率增加；隨著年齡的增長，子宮內膜對性激素的反應有不同程度的減弱，子宮內膜容受性降低。男性年齡≥40 歲也是壹個重要的危險因素，這可能與精子質量下降有關。其次，既往流產史也是流產的重要預測因素。臨床數據顯示，有1次流產史者，試管嬰兒流產率為20%；有2次流產史者，試管嬰兒流產率為26%；有3次流產史者，試管嬰兒流產率為34%。因此，做試管嬰兒前應仔細查找與流產有關的原因，盡量避免流產的發生。此外，支原體、衣原體、單純皰疹病毒、巨細胞病毒感染、多囊卵巢綜合征、肥胖、胰島素抵抗、胚胎質量差、子宮內膜異位癥、抗磷脂抗體陽性、凝血功能異常（如D-二聚體）等也是相關因素。 預防輔助生殖技術流產的方法包括：找到並處理以前流產的原因；改善內分泌環境：胰島素增敏劑；控制超排卵周期以避免過高的E2水平；減少不必要的子宮操作；黃體酮聯合雌激素支持黃體；改善胚胎培養環境；提高胚胎質量。 VI.卵巢蒂扭轉 應用輔助生殖技術後，卵巢蒂扭轉的發生率為 0.1% [10]。其發病機制可能是由於控制性超排卵後卵巢增大、質地不均勻，妊娠後劇烈活動、突然排空膀胱、大便活躍、子宮增大等均可導致卵巢向同壹方向扭轉，且不易復位。 診斷：患者有控制性排卵、取卵史；體位突然改變；突發下腹痛，局限於患側，可放射至腰背部及腿部，可伴有惡心、嘔吐；B超示卵巢增大，卵巢血管多普勒未見血流信號；下腹部壓痛，有不同程度的肌緊張及反跳痛。 治療：原則是早診斷、早治療。輕度患者可改變體位，等待卵巢自然復位。重度患者首選手術治療，先保守復位，觀察卵巢血運恢復情況，卵巢壞死後再行切除。另外腹腔鏡或陰道超聲卵巢囊腫抽吸術，縮小卵巢體積，減輕體重，等待自然復位，也是壹種選擇方案。 七.盆腔出血 盆腔出血的發生率為0.07%[11]。發生原因有：凝血功能障礙導致卵巢穿刺針眼出血或卵泡腔出血、意外刺入盆腔大血管、穿刺針劃傷卵巢表面或盆腔臟器表面等。 臨床表現為：腹痛、腹脹、乏力、惡心嘔吐；下腹壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性；血壓下降，脈搏增快；B超見盆腔積液，或可見不規則混合回聲。 治療：少量出血可給予止吐藥，補充血容量，臥床休息，觀察生命體征；大量無法控制的內出血應立即開腹手術止血。合並血液系統疾病的患者應請專科醫生協助治療。 VIII.盆腔感染 盆腔感染的發生率為0.4%～1.3%[12]。臨床表現為盆腔炎、輸卵管卵巢膿腫、腹膜炎引起的腹痛、發熱、白細胞升高、血沈和C反應蛋白升高、子宮直腸窩或附件區包塊。發生原因如下：穿刺將陰道內的致病菌帶入盆腔和卵巢；曾患盆腔炎尚未治愈；損傷腸道引發致病菌感染。 預防措施：試管嬰兒前做好充分的陰道準備，包括常規婦科檢查、陰道微生物檢查、必要的陰道清潔處理等；取卵時避免多次經陰道穿刺。 治療：靜脈應用抗生素；膿腫引流；取消移植和冷凍全胚胎。 九、臟器損傷 包括陰道裂傷、膀胱出血、腸道損傷、輸尿管損傷、盆腔神經損傷、腰椎損傷等，可根據各臟器功能障礙進行診治。 十、尿瀦留 輔助生殖技術手術後，少數患者膀胱內積存大量尿液而不能排出，可能有以下原因：取卵後疼痛，不敢排尿；胚胎移植術後對胚胎能否排出的焦慮、尷尬使排尿不能進行；膀胱損傷致膀胱積血，阻塞尿道不能排出；輸尿管損傷。 治療：試管嬰兒術前加強耐心教育，術中、術後加強心理護理、心理咨詢、理療，熱敷腹部、會陰部，流水聲誘導，對膀胱前壁、底部輕柔按摩數十次。以上措施不能緩解，有強烈尿意，腹脹難忍，叩擊膀胱充盈平臍，可采用導尿術。發現血尿及時確定出血來源，及時導尿膀胱沖洗等治療。 輔助生殖技術並發癥多為醫療行為所致，從事輔助生殖技術的醫師，在幫助患者達到生育目的的同時，應重視技術的安全性，以預防為主，盡量減少並發癥的發生，在提高臨床妊娠率的同時，更應強調提高活產率（帶娃回家率），實現母嬰安全！它是目前唯壹高質量的輔助生殖技術。