社會醫療保險報銷流程圖
購藥和醫保報銷說明:
參保人員可持醫保卡在各定點醫療機構和零售藥店購藥，其醫療費用可直接刷卡結算。購藥時不納入社會統籌，全部由個人賬戶支付。如果個人賬戶資金用完了，可以現金支付。
門診醫療保險報銷流程及註意事項:
提交報銷單時必須攜帶以下信息:1。身份證或社保卡原件；2.定點醫療機構專科出具的疾病診斷證明原件；3 .門診病歷、檢查、化驗結果報告等醫療資料；4.財政稅務統壹的醫療機構門診收費原始收據；5.醫院電腦打印的門診費用明細清單或醫生開具的處方付款原件；6.定點藥店:統壹發票原件和電腦打印的應稅商品銷售清單；7.如果是代辦，需要提供代辦人的身份證原件。
攜帶以上所有資料到當地社保中心相關部門辦理。經審核，資料齊全符合要求的，可即時辦理。申請報銷門診醫療費用時，申請人應先扣除劃撥到本社保年度醫療保險個人賬戶的金額，再核定應報銷金額。
住院醫療保險的報銷流程及註意事項:
1.入院或出院時，須持醫保IC卡到各定點醫療機構醫保管理窗口辦理掛號手續。住院時，個人預付醫療費用押金，出院後多付少付。住院登記前發生的醫療費用不納入基本醫療保險支付範圍。急診住院未及時辦理住院登記手續的，應持急診證明於入院次日(遇節假日順延)到醫保管理窗口辦理住院手續，逾期醫療費用自行承擔。
2.參保人住院後統籌基金起付線:各地起付線不同，壹般為上年度全市職工年平均工資的10%。在壹個基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費用累計計算。
3.參保人員因病需要轉診或轉院的，由三級以上定點醫療機構副主任醫師或主任醫師診斷後提出轉診(院)意見，由其所在單位填寫申請表，經定點醫療機構醫保管理部門審核同意後辦理轉診(院)手續。
轉院僅限於省級專科醫院，費用先由本人支付，報銷標準先為10%，再按當地規定計算可報銷金額。
4.定點醫療機構出院時，由定點醫療機構計算醫保報銷金額和個人應支付金額，報銷金額由定點醫療機構與城鎮社會保險經辦機構結算，個人應支付金額由定點醫療機構與參保人員結算。
商業醫療保險怎麽報銷？
情況壹:額外補充費用報銷保險的人。
按照社會保險優先於商業保險的原則，社會醫療保險壹般賠付後，保險公司會對剩余的醫療費用進行理賠。
友寶的專家。com表示，保險公司會先根據保險條款確定可以賠付的項目(壹般與社保理賠範圍壹致)，再扣除社保已經賠付的金額，得到實際賠付金額。
例:假設商業保險保額為5000元，發生的醫療費用總額為10000元，均在可保範圍內。商業險賠付率90%，免賠額100元。那麽，商業保險理賠次數為(10000-100)×90% = 8910元。80%社保報銷後，還剩下2000元，在8910的範圍內，沒有超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。
以上情況，商業保險保額在2000元以下的，保險公司理賠以保額為限。
友寶的專家。com建議社保機構和保險公司都憑發票報銷，特別是社保要求出示原件。因此，在申請報銷社保時，應提醒工作人員為後期的商業保險報銷申請開具單獨的發票。
用人單位支付醫療費用的，個人在投保時視同社會保險。
情況二:額外補充重疾險和補貼險的人。
這兩種商業保險和社會醫療保險在理賠時並不沖突。Youbao.com專家表示，商業重疾險壹般是確診後賠付。即使申請時尚未開始治療，投保人也可以憑借醫院出具的確認證明壹次性獲得保額，保證第壹時間有充足的治療資金，後續治療能夠順利進行。
同樣，補貼保險也不能憑發票報銷。只要提供手術或住院證明(具體產品規定)，就可以從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養費的補償。
被保險人在領取重疾保險金或津貼後，仍可憑醫療費用發票向社保經辦機構申請報銷醫療費用。
從報銷情況可以看出，商業健康保險可以適當補充社會醫療保險，以提高保障額度，增強保險的時效性，增加保障項目。
如何按規定享受基本醫療保險待遇？
連續參加基本醫療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1醫療保險年度內連續中斷不超過3個月的，中斷前後的連續參保年限可以合並計算，重新繳費後，享受基本醫療保險待遇；醫保年度內累計中斷參保3個月以上重新計算。
退休後，男性累計繳納基本醫療保險費滿25年、女性累計繳納基本醫療保險費滿20年的，按照國家規定辦理退休手續。按月領取基本養老金或退休費的，享受退休人員基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。
個人賬戶支付下列醫療費用:門診和急診醫療費用；在定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，應由個人按比例負擔的醫療費用。個人賬戶不足支付部分由本人支付。
基本醫療保險基金支付下列醫療費用:住院醫療費用；急診搶救觀察和收入住院治療的，住院觀察前7天內的醫療費用；惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術後服用抗排異藥物的門診醫療費用。
基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用:在本人指定的醫療機構以外的醫療機構就診，急診除外；在非定點零售藥店購藥；交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成的傷害；吸毒、打架鬥毆或者其他違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因接受治療；在國外或者香港、澳門特別行政區、臺灣省治療的；按照國家和本市規定，應當由個人繳納的。
北京醫保具體報銷條件和流程
第壹，門診費用
(1)報銷範圍:被保險人在醫保定點醫院或專科醫院、中醫院、三甲醫院(友誼、宣武、廣安門中醫、同仁、謝赫、北醫三院、北大人、北大壹、積水潭、潮陽、龔建、良鄉)發生的普通門診、急診費用。
(2)報銷比例:壹個自然年度內發生的普通門診急診費用累計超過2000元，部分2000元以上的大額醫療互助基金支付50%，個人自付50%。退休人員累計超過1.300元，超過1.300元的部分由70歲以上大額醫療互助基金覆蓋，個人支付70%，個人支付30%，70歲以上大額醫療互助基金支付80%，個人支付20%。壹個自然年度內最高支付限額為20000元。
(3)醫療管理:普通門診、急診費用個人現金支付，發生的醫療費用應符合醫保三大目錄範圍。購藥時應在定點醫院開具專用處方並加蓋醫保外包專用章，然後在定點藥店購藥。
(4)報銷流程:壹個自然年度內累計起付標準超過最低起付標準的，參保人向單位或社保所提交單據，單位或社保所將單據錄入企業版，並向醫保中心申報電子信息和單據。醫保中心在15個工作日內完成審核、結算、支付。
(五)申請材料:普通門急診收據、醫保處方(雙價處方)、檢查治療費用明細。
(六)申報日期:每月1-20日，下月申報當月費用，10月20日65438+前再次申報當年費用。
二、住院費用
(1)報銷範圍:被保險人在個人選擇的定點醫院或專科醫院、中醫院、三甲醫院發生的住院費用。
(2)報銷比例:壹個自然年度內首次住院最低起付標準為1.300元，以後每次為650元。繳費比例分為三檔。以三級醫院為例。浮動標準為:3萬元，在職85%，退休91%，3-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為壹個結算周期。精神病住院360天為壹個結算周期，浮動標準減半。壹個自然年度，統籌基金最高支付7萬元。住院最高金額65438+萬元，住院比例70%。
(3)就醫管理:就醫請使用北京醫保手冊。單位全額繳費的，個人只需繳納部分住院預付金即可辦理住院手續。發生的醫療費用要符合醫保三大目錄範圍。
(四)報銷流程:出院時醫院與個人結算自費和自費金額，統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。
三、門診特殊疾病
(1)報銷範圍:被保險人在辦理特殊病種審批手續後，因惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術後服用抗排異藥物所發生的門診醫療費用。
(2)報銷比例:報銷比例同住院。門診特殊疾病結算周期為360天。
(3)就醫管理:參保人只能選擇壹家醫院作為特殊疾病定點醫院。就醫請使用北京醫保手冊。單位全額繳費的，個人只需繳納個人自付費用和自費部分，統籌基金報銷額度由醫院和區醫保中心結算。
(4)報銷流程:參保人向單位或社保所提交單據，單位向醫保中心申報單據。醫保中心當天完成審核、結算和支付。
醫保報銷需要到當地醫保管理中心或定點醫療機構醫保結賬窗口提交。手續包括:本人身份證、醫保卡、發票原件、用藥清單、病歷等材料。出院時在醫保結賬窗口報銷非常方便。
各地醫保門診報銷規定不壹。起付線以上，壹般只報銷特殊疾病的門診費用。比如成都規定，慢性白血病、惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭腹膜透析和血液透析、器官移植、糖尿病、原發性高血壓、耐多藥結核病和精神分裂癥等幾十種疾病，以及壹些常規檢查和輸液，才能享受門診報銷，但在醫院看感冒，就不能享受門診報銷。城鎮職工不能像城鄉居民壹樣享受洗胃、血常規、皮試、肌肉註射等費用的門診報銷。門診報銷比例在80%左右。
不是所有住院費用都會報銷，但報銷比例是(總費用-門檻費-自費部分-自費部分)*，報銷比例=[(75+年齡*0.2)/100]，門檻費與醫院級別掛鉤，即壹級醫院200元，二級醫院400元，三級醫院800元。壹般來說，