大連城鄉居民醫保門診報銷政策(2023年1月1日起實施)
為貫徹落實《關於建立健全全省職工基本醫療保險門診***濟保障機制的實施意見》(遼政辦發〔2021〕39號)和《關於規範全省門診慢特病保障制度的通知》(遼醫保〔2022〕17號)要求，現就我市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)門診統籌待遇有關問題通知如下。壹、適用範圍
本通知適用於我市居民醫保參保人員。二、普通門診統籌
參保人員在普通門診統籌定點醫藥機構發生的醫療保險政策範圍內的普通門(急)診醫療費用(以下簡稱普通門診醫療費用)，由居民醫保統籌基金按以下標準進行支付: (壹)起付標準。在特殊三級(包括大連醫科大學附屬第壹醫院、大連醫科大學附屬第二醫院、大連市中心醫院、大連大學附屬中山醫院，下同)、其他三級、二級和壹級醫院(社區衛生服務中心、衛生院等按規定不評定級別的醫療機構按照壹級醫院標準執行，下同)發生的普通門診醫療費用，居民醫保統籌基金對未成年和大學生參保人的年度累計起付標準分別為500元，350元，250元，150元;對成年參保人的年度累計起付標準分別為1000元、700元、300元和150元。參保人員在傳染病和精神疾病專科醫院發生的普通門診醫療費用，居民醫保統籌基金年度累計起付標準統壹為150元。已經由普通門診統籌基金按規定報銷後的個人自付費用，不累計計入參保人員普通門診統籌年度起付標準。 (二)支付比例。參保人員在三級(包括特殊三級和其他三級)、二級和壹級醫院發生的超過上述起付標準以上的普通門診醫療費用，居民醫保統籌基金支付比例分別為50%、55%和60%。參保人員在傳染病和精神疾病專科醫院發生的普通門診醫療費用，居民醫保統籌基金支付比例統壹為60%。 (三)支付限額。參保人員發生的普通門診醫療費用，居民醫保統籌基金年度支付限額為500元。 (四)傾斜待遇。參保人員與基層醫療機構的家庭醫生簽約升級服務包，並在簽約基層醫療機構就診的，居民醫保統籌基金支付比例提高5個百分點。三、門診慢特病
(壹)待遇政策。參保人員在定點醫藥機構門診治療慢特病所發生的醫療保險政策範圍內醫療費用，納入門診慢特病的保障範圍。我市門診慢特病病種目錄、待遇享受期、待遇水平按規定(附件1)執行。全省統壹規範的部分慢特病病種的費用保障範圍按遼寧省規定(附件2)執行。醫保單獨結算的高值藥品，不納入門診慢特病費用保障範圍。 參保患者可以同時享有多項門診慢特病待遇，但同壹病種下細分病種待遇不可兼得。門診慢特病待遇與普通門診統籌待遇可以兼得。壹筆門診醫療費用只能按壹項待遇支付。參保人員中途享受門診慢特病待遇的，按月計算當年最高支付限額。門診慢特病年度最高支付限額為基本醫療保險和補充醫療保險合計支付金額。住院期間發生的透析相關費用納入住院費用中按照住院標準進行報銷。 (二)待遇享受期。門診慢特病待遇享受期期滿，停止享受待遇資格，仍需繼續治療的，應再次申請認定。對滿足慢特病患者待遇享受期為長期或5年的，且認定後連續24個月未發生合規醫療費用的，停止其享受待遇資格。 (三)經辦服務。參保人員須經檢診認定後方能享受門診慢特病待遇。市醫療保障事務服務中心負責按照全省統壹的門診慢特病認定標準和經辦服務規程做好病種認定、就醫結算等經辦服務工作。 (四)透析結算方式。與居民醫保門診透析定點醫療機構的結算方式參照職工醫保相關管理規定執行，居民醫保統籌基金每人每月包幹定額為6000元。四、其他事項
(壹)待遇歸並。居民醫保高血壓糖尿病門診用藥保障待遇保留，繼續實施。未列入門診慢特病病種範圍的原門診規定病種、門診定點供藥、急診搶救離院待遇歸並入普通門診統籌待遇，統壹實行費用保障。其中，已通過認定享受原門診規定I類病種(精神分裂癥除外)、慢性心力衰竭病種待遇的參保人享受病種過渡待遇:普通門診統籌年度支付限額提高至2000元。 (二)異地就醫。按規定辦理異地長期居住的居民醫保參保人員，在備案的長期居住地區按本市待遇標準享受居民醫保普通門診統籌和門診慢特病待遇。居民醫保參保人員異地臨時就醫，在就醫地不享受居民醫保普通門診統籌待遇，按本市待遇標準享受門診慢特病待遇。參保人員在異地透析治療，按每月6000元進行限額報銷。 (三)其他情況。參保人員在互聯網醫療處方流轉藥店配藥時，居民醫保統籌基金支付標準按開具處方的定點醫療機構級別確定。參保人員在定點互聯網醫療機構發生的門診醫療費用與線下門診醫療費用合並計算，居民醫保統籌基金支付標準按定點互聯網醫療機構依托的實體定點醫療機構級別確定。參保人員中途享受普通門診統籌待遇的，起付標準、支付限額按全年標準執行。 (四)執行時間。本通知規定自2023年1月1日起實施。《大連市醫療保障局關於大連市城鄉居民醫療保險門診醫療費統籌支付有關問題的通知》(大醫保發〔2019〕109號)、《大連市醫療保障局關於重組細胞因子基因衍生蛋白實行門診定點供藥等有關問題的通知》(大醫保發〔2020〕42號)、《大連市醫療保障局關於慢性心力衰竭(NYHAII級及以上)檢診標準和定點就醫單位有關問題的通知》(大醫保發〔2020〕45號)、《大連市醫療保障局關於調整惡性腫瘤等I類門診規定病種檢診時間等有關事宜的通知》(大醫保發〔2020〕46號)、《大連市醫療保障局關於調整重癥尿毒癥患者門診透析治療醫保支付標準等有關問題的通知》(大醫保發〔2020〕70號)、《大連市醫療保障局關於調整門診規定病種I類檢診有關規定的通知》(大醫保發〔2020〕103號)、《大連市醫療保障局關於門急診搶救醫療費用醫保支付等有關問題的通知》(大醫保發〔2020〕111號)、《大連市醫療保障局關於做好我市結核病防治醫療保障工作的通知》(大醫保發〔2020〕117號)、《大連市醫療保障局關於調整血友病門診治療醫保統籌基金年度支付限額的通知》(大醫保發〔2021〕50號)、《大連市醫療保障局關於惡性腫瘤門診內分泌治療醫保支付有關問題的通知》(大醫保發〔2021〕54號)和《大連市醫療保障局關於未成年居民門診康復治療醫保支付有關問題的通知》(大醫保發〔2021〕55號)等同步廢止。 附件: 1.居民醫保門診慢特病待遇表 2.部分病種費用保障範圍(試行) 大連市醫療保障局 2022年12月2日 (此件公開發布)附件1
附件2
居民醫保門診慢特病待遇表
部分病種的待遇保障範圍(試行) 壹、惡性腫瘤 1.惡性腫瘤放化療、內分泌治療、鎮痛治療的保障範圍都包括輔助治療，放化療的人員可以進行內分泌和鎮痛治療，內分泌治療的人員可以進行鎮痛治療。 2.惡性腫瘤的輔助治療包括以下保障範圍:在門診進行惡性腫瘤(含部分良性腫瘤)診斷治療相關的藥品、診療項目(檢查化驗)、醫用耗材。藥品包括國家醫保藥品目錄中的西藥和中成藥;西藥不含腸外營養液(註射劑，XB05BA)藥品，中成藥限於藥品目錄中腫瘤用藥中的藥品(分類代碼ZC)。藥品的醫保支付應嚴格按照國家醫保藥品目錄的限定範圍執行。 二、透析 1.血液透析:包括常規血液透析(HFHD和LFHD)、血液透析濾過(HDF)以及血液灌流(HP)。 2.腹膜透析:包括自動化腹膜透析、持續非臥床腹膜透析;腹膜透析更換外接短管及腹膜透析液等。 3.輔助治療藥品範圍 (1)醫保目錄中限透析(或腎功能衰竭)患者使用的藥品:如XA12礦物質補充劑、鈣磷代謝調節劑(降磷藥等)及其他限於透析(或腎功能衰竭)的藥品; (2)醫保目錄中適用於透析(或腎功能衰竭)患者使用的藥品:如XB03抗貧血藥物、XB01AB肝素類藥物、降鉀藥、維生素D及其類似物(骨化三醇等)、XC02抗高血壓藥等常規或必需藥物。 4.診療項目 包括但不限於以下治療透析(或腎功能衰竭)所需的醫療服務項目和常規檢驗項目: 血液透析、腹膜透析; 血尿常規、血糖、血脂、血尿酸、血電解質、肝功能和腎功能、甲狀旁腺激素測定、鐵指標(鐵蛋白、血清鐵等)、C反應蛋白、心電圖、超聲心動圖;腹膜平衡實驗以及透析相關臨床監測等項目。 傳染病篩查，如肝炎病毒標記、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒血清學指標等檢驗項目。 5.醫用材料和壹次性耗材:包括醫保支付範圍內可以單獨收費的透析管路、藍夾子、碘伏帽。 6.在參保地的定點醫療機構進行透析的，定點醫院應根據患者病情每月至少提供壹次門診血液透析濾過，並逐步增加高通透析次數。原則上輔助用藥及醫用耗材費用應控制在每月透析總費用的合理範圍(占比不超過25%)。未納入透析費用保障範圍的合規費用，可按規定納入普通門診統籌支付範圍。 三、器官移植抗排異治療 包括心、肝、肺、腎、骨髓等器官以及小腸、胰腺、胰島、造血幹細胞等組織細胞移植的抗排異治療。保障範圍主要包括醫保目錄中限於器官移植後抗排異反應的藥品和其他必需西藥及常規檢查化驗項目。 限於器官移植後抗排異反應的藥品:包括但不限於XL04AA選擇性免疫抑制劑、XL04AX其他免疫抑制劑等; 其他必需藥品:激素等; 檢查化驗項目:環孢素血藥濃度監測，FK506血藥濃度監測，血常規、血糖、血脂、尿酸、凝血全項、血液分析、腎功、肝功、肝炎病毒、彩超、胸部X光片等。 四、康復治療(未成年人) 包括視力障礙的康復治療、聽力障礙的康復治療、言語訓練、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、脊髓損傷綜合訓練、運動療法器械訓練、吞咽功能障礙訓練、認知感覺功能障礙訓練、平衡訓練、運動療法、作業療法、中醫針灸推拿療法以及相關評定醫療服務項目，具體範圍如下: 全省診療項目編碼3115中的精神科量表測查、精神科特殊檢查和精神科治療;3401中的物理治療、3402中的康復治療、43針刺、44灸法、45推拿療法。