8月10日,德州市醫療保障局發布了關於公開征求《德州市職工基本醫療保險普通門診統籌辦法(征求意見稿)》意見的公告。 為進壹步健全互助***濟、責任***擔的基本醫療保險制度,更好解決門診保障問題,減輕參保職工門診醫藥費用負擔,結合《關於印發〈德州市職工基本醫療保險普通門診統籌辦法(試行)〉的通知》(德醫保發〔2021〕36號)運行情況,我局研究起草了《德州市職工基本醫療保險普通門診統籌辦法(征求意見稿)》,現向社會公開征求意見。請於8月16日前通過電話、電子郵件等形式反饋至德州市醫療保障局(待遇保障科)。 公示期:2022年8月10日至8月16日 電話:0534-2720310 電子郵箱:dzsybjdyk@dz.shandong.cn 特此公告。 德州市醫療保障局 2022年8月10日 德州市職工基本醫療保險普通門診統籌辦法 (征求意見稿) 第壹章 總 則 第壹條 為進壹步健全互助***濟、責任***擔的基本醫療保險制度,更好解決門診保障問題,減輕參保職工門診醫藥費用負擔,結合我市實際,制定本辦法。 第二條 基本醫療保險普通門診統籌,是指參保人因治療常見病、多發病在定點醫療機構發生的、符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施項目範圍的門診(含急診,下同)醫藥費用,由基本醫療保險統籌基金支付的制度。 第三條 職工基本醫療保險普通門診統籌遵循全覆蓋、保基本、可持續、統籌***濟的原則,適用於我市職工基本醫療保險參保人員。 第四條 職工普通門診統籌所需資金由職工基本醫療保險統籌基金劃撥,用人單位及參保職工不另行繳費。 第五條 普通門診統籌基金實行單獨核算。參保職工壹個醫療年度內由普通門診統籌基金支付的費用,不計入基本醫療保險基金最高支付限額。 第六條 醫療保障部門負責普通門診統籌的組織、管理工作,醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)具體負責普通門診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。財政部門依照社會保險基金財務制度做好門診統籌基金的財政專戶管理、財務監督等相關工作。 第二章 醫療保險待遇 第七條 科學設定職工普通門診統籌待遇支付政策。合理確定職工醫保普通門診統籌基金年度起付標準、支付比例和最高支付限額。 (壹)起付標準。壹個自然年度內,參保人員在統籌區域內壹級及以上協議定點醫療機構門診就醫,基本醫療保險統籌基金支付的起付標準為400元。在不同醫療機構門診就醫,普通門診統籌起付標準實行累計計算。 (二)支付比例。參保人員普通門診發生的政策範圍內醫療費用,在起付標準以上至最高支付限額以下的部分,2022年支付比例暫保持60%不變,2023年1月1日起,在職職工基金支付比例按照壹、二、三級定點醫療機構分別調整為70%、60%、60%。退休人員基金支付比例較在職人員提高5個百分點。 (三)最高支付限額。壹個自然年度內,參保人員發生的政策範圍內普通門診醫療費用,年度基金最高支付限額為1500元。 職工普通門診統籌起付標準、支付比例和最高支付限額,由市醫保局會同市財政局根據今後年度基金收支情況及經濟發展水平適時調整。 第八條 參保職工在市內因突發急癥或無責任方意外傷害急診(轉住院、死亡除外),在定點醫療機構發生的政策範圍內急診(救)費用,由普通門診統籌基金按本辦法第七條支付。 第九條 參保職工與基層醫療衛生機構簽約開展個性化健康管理服務的,按照60歲以下參保人員10元/年、60歲及以上老年人50元/年標準由普通門診統籌基金支付,支付金額計入個人年度最高支付限額。 第十條 參保職工普通門診待遇執行基本醫療保險待遇免責期和待遇享受期。 第十壹條 普通門診統籌待遇僅限參保職工本人使用,家庭成員之間不得通用。壹個醫療年度內統籌基金支付限額僅限當年使用,當年度未使用完的額度不結轉、不累加到次年度。 第三章 異地門診管理 第十二條 符合我市異地醫療要求,辦理異地醫療備案手續的參保職工,均可以申請辦理普通門診費用異地直接結算業務。 第十三條 異地長期居住人員辦理異地備案手續時同步開通異地就醫普通門診直接結算服務,在備案的就醫省或地市選擇開通跨省門診費用直接結算服務的定點醫療機構就診,發生的政策範圍內普通門診費用可直接聯網結算,執行本市普通門診報銷政策。 第十四條 符合條件的臨時外出就醫人員,可同步開通異地就醫普通門診直接結算服務,在備案的就醫省或地市選擇開通跨省普通門診費用直接結算服務的定點醫療機構就診,發生的政策範圍內門診費用可直接聯網結算,結算標準為:個人首先自付10%後,起付標準、支付比例、年度內最高支付限額執行本市普通門診報銷政策。起付標準、最高支付限額與市內費用累計計算。 第十五條 參保職工因突發急癥或無責任方意外傷害在異地急診(轉住院、死亡除外),按規定辦理備案手續後參照本辦法第十四條執行。 第十六條 參保職工在異地定點醫療機構發生的門(急)診費用,符合報銷條件但未進行聯網結算的,可持醫院收費有效票據和費用清單回參保地由醫保經辦機構(含鄉鎮、街道便民服務中心)和鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)辦理報銷。 第四章 醫療服務管理 第十七條 普通門診就醫執行實名制要求。定點醫療機構應當認真核查參保人員的證件,核實就醫人員身份,杜絕冒名就診行為。 第十八條 開展普通門診常規檢查、治療,應遵循安全、有效、經濟的原則,急性疾病每次處方用藥壹般不超過3日用量,最多不超過7日用量;慢性疾病每次處方用藥不超過1個月用量。 第十九條 定點醫療機構應如實、規範填寫就醫人員病歷,及時、準確上傳參保人員就醫信息,對於數據信息上傳不符合要求的,醫保經辦機構不予結算相關費用。 第二十條 參保職工住院期間和享受長期護理保險醫療專護待遇期間,不享受普通門診統籌待遇;享受門診慢特病、長期護理保險機構護理和居家護理期間,可按規定享受普通門診統籌待遇。 第五章 附 則 第二十壹條 本辦法由市醫療保障局負責解釋。 第二十二條 本辦法自2022年9月1日起施行,有效期至2025年12月31日。執行過程中如與上級新出臺政策規定不相適應的,按上級政策要求執行。
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