根據江西省財政廳等四部門關於印發《關於省直機關事業單位公費醫療與城鎮職工基本醫療保險銜接的實施意見》的通知（贛財社[2012]35號）、省人力資源和社會保障廳等四部門關於印發《江西省省直機關事業單位職工醫療保險實施細則》的通知（贛人社字[2012]27號）要求，從2012年7月1日起，省直機關事業單位（以下簡稱省直單位）在職在編人員及退休人員全部參加城鎮職工基本醫療保險、大病醫療保險和單位補充醫療保險，由省人力資源和社會保障廳社保中心承辦。為方便省直單位幹部職工掌握和執行醫療保險管理規定，我們編制了此就醫指南，內容包括就診須知、個人賬戶使用、轉診轉院、零星報銷、門診特殊慢性病就醫、異地安置人員就醫、生育待遇、定點醫療機構和定點零售藥店名單和用卡須知等，供省直單位參保人員及相關醫務人員、管理人員掌握和使用。
壹、就診須知
1、參保人員可以選擇哪些醫院和藥店就醫購藥？
省直單位職工醫療保險就醫購藥實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。參保人員持社會保障卡（暫使用江西省本級醫療保險卡，下同）可以自主選擇在定點醫療機構和定點零售藥店就診購藥（現有定點機構名單附後，最新詳細名單請查詢）。
省直單位職工在定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥，實行醫療費用即時結算，即個人只須支付個人現金支付的部分，應由統籌基金和個人賬戶支付的部分由省社保中心省直機關幹部醫保處（以下簡稱省直機關醫保處）與定點機構定期結算。
2、參保人員哪些醫療費用是醫療保險基金可以報銷的？
基本醫療保險、大病醫療保險和單位補充醫療保險基金按規定支付以下費用：
（1）住院治療的醫療費用；
（2）急診搶救留觀並轉入院前的醫療費用；
（3）規定的39種門診特殊慢性病的門診治療費用。
符合規定的普通門急診費用、住院和慢性病費用中個人自付費用在基本醫療保險統籌基金、大病醫療保險和單位補充醫療保險基金按規定支付後的剩余金額從參保人員個人賬戶中支出，個人賬戶余額不足的，由參保人員現金支付。
3、哪些費用是醫療保險基金不予支付的？
以下醫療費用，醫療保險基金不予支付（包括個人賬戶、統籌基金和大病醫療保險基金、單位補充醫療保險基金）：
（1）在非定點醫院和非定點零售藥店發生的（急診、搶救除外）；
（2）超出《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準目錄》範圍的；
（3）應當由第三人負擔的；
（4）應當由公***衛生負擔的；
（5）政策規定的不予支付的其他費用。
4、參保人員如何辦理入院和出院手續？
參保人員應持醫院開具的入院通知單、本人社會保障卡和居民身份證（或其他身份材料），在定點醫院的醫療保險專用窗口辦理入院相關手續，並按醫院規定繳納押金，押金不得超過600元。參保人員出院時，持出院通知單、本人社會保障卡，到醫保結算窗口，辦理出院結算手續實行即時結算，參保人員只需按規定支付個人應現金負擔的費用，個人賬戶、統籌基金和大病醫保基金和單位補充基金應支付部分由省直機關醫保處與定點醫院定期結算。
5、住院費用具體能報銷多少？
省直單位職工醫療保險住院費用報銷政策如下：
（1）參保人員住院費用需要首先負擔住院起付線。壹、二、三級醫院起付線分別是200、400和600元，年度內再次住院逐次降低起付標準100元，但最低不得低於100元。
（2）起付標準以上、統籌基金最高支付限額（目前為10萬元）以下的政策範圍內住院費用，壹、二、三級醫院報銷比例分別為98%、95%和90%。
（3）最高支付限額以上的住院費用，由大病補充醫療保險基金報銷90%，報銷段為10萬-30萬。
（4）符合城鎮職工基本醫療保險用藥、診療範圍和醫療服務設施標準的個人自付費用，按正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%在單位補充醫療保險中支付，對退休人員在此基礎上再增加2%進行報銷（不得超過100%）。
（5）超過30萬元以上，符合城鎮職工基本醫療保險用藥、診療範圍和醫療服務設施標準的費用，按正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%在單位補充醫療保險中支付。
6、哪些住院費用會加重個人負擔？
基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務設施範圍（簡稱三個目錄）內的乙類藥品、乙類診療項目和乙類服務設施，個人必須先負擔8%，再進入報銷流程；丙類診療項目，個人必須先負擔10%，再進入報銷流程。三個目錄之外的藥品、診療、材料和服務，屬於自費項目，必須由個人現金支付，省直單位職工醫療保險基金不予支付。
7、參保人員住院還需要註意些什麽？
（1）參保人員住院時要主動出示社會保障卡，並配合醫院檢查人卡是否相符，由於社保卡損壞或網絡異常等原因無法進行刷卡，應在48小時內補刷卡；
（2）醫院使用自費藥品、診療和服務時，必須征得參保人員同意並簽字，否則參保人員有權拒付相關費用；
（3）帶藥規定：急診處方壹般不得超過3天量，門診處方量和出院帶藥量壹般在7天內，慢性病最長不超過15天量，禁帶註射劑出院，住院期間原則上不允許外購藥物；
（4）參保人員發生醫療費用無法即時結算時，要妥善保管病歷、處方、檢查檢驗報告、出院小結和費用單據等有效票據；
（5）參保人員因外傷住院時，必須在住院後兩個工作日內將單位出具的排除工傷證明和公安部門出具的排除第三者傷害證明（包括排除車禍證明）報省直機關醫保處，否則該費用不予支付。
（6）職工需院內轉科或15日內再次入院的，填寫《江西省本級醫療保險醫院內轉科或出院15日內再次住院申請表》，並提供出院小結、身份證復印件，報省直機關醫保處審核，審核通過的，準予再次住院。
二、個人賬戶使用指南
1、省直單位醫療保險個人賬戶如何劃入？
個人賬戶區分在職、退休人員不同分別建立，劃入比例為：
（壹）在職職工以本人繳費工資為基數，分別從基本醫療保險基金中按3.2%（含個人繳納的2％）劃入，從單位補充醫療保險基金中按3.1%劃入；
（二）退休人員以本人退休金為基數，分別從基本醫療保險基金中按3.8%劃入。從單位補充醫療保險基金中按3.5%劃入。
個人賬戶劃入的數額，每年年初壹次性核定，在單位按時足額繳費後劃入。
2、個人賬戶余額會計息嗎？
個人賬戶余額本金和利息（按照銀行活期存款利率每年計息壹次）歸個人所有，可以轉移、結轉使用和繼承。
3、個人賬戶支付範圍包括哪些？
個人賬戶主要用於支付參保人員在定點零售藥店購藥費用、在定點醫療機構門診就醫費用和住院期間應由參保人個人自負的政策內醫療費用。
三、轉診轉院和零星報銷指南
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