臨床用藥的過程壹般是指開寫處方、轉抄醫囑、藥師調劑發藥、護士或患者給藥以及監測用藥結果等。
壹、用藥錯誤的基本知識
（壹）用藥錯誤原因
1、管理缺失
（1）工作流程和環境的缺陷
（2）培訓缺失
醫生、護士和藥師對新購入的藥品的知識缺乏培訓，不了解新藥的正確使用方法、註意事項和禁忌癥等，造成用藥錯誤。
（3）患者教育欠缺
2、認知缺失或障礙
（1）醫生非主觀意願的診斷錯誤
（2）患者記憶力缺失或有精神障礙
3、操作失誤（行為因素）
（1）溝通失誤
（2）劑量計算錯誤
（3）給藥時間、途徑或劑型錯誤
4、其他因素
（1）產品缺陷
（2）患者因素
（二）用藥錯誤的分級
根據用藥錯誤發生程度和發生後可能造成危害的程度，將用藥錯誤分為A~I級：
A級，客觀環境或條件可能引發差錯（差錯隱患）
B級，發生差錯但未發給患者
C級，患者已使用，但未造成傷害
D級，患者已使用，需要監測差錯對患者造成的後果，並根據後果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害
E級，差錯造成患者暫時性傷害，需要采取處置措施
F級，差錯對患者的傷害可導致患者住院或延長住院時間
G級，差錯導致患者永久性傷害
H級，差錯導致患者生命垂危，需要應用維持生命的措施
I級，差錯導致患者死亡
（三）用藥錯誤的類型
1、處方錯誤
2、轉抄錯誤
3、調劑錯誤
4、給藥錯誤
5、患者依從性錯誤
6、監測錯誤
7、其他用藥錯誤
二、用藥錯誤的防範
（壹）發現用藥錯誤的方法
1、用藥差錯和ADEs報告系統
自願報告系統是析因性分析法的基礎，對於識別錯誤來源，如特定藥品、劑量、劑型和用藥途徑有重要價值。
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2、病例審查
3、計算機檢測方法
4、直接觀察
（二）預防用藥錯誤的策略
1、倡導和建立正確的用藥安全文化
2、環境與流程的優化與持續改進
3、管理規範到位
（1）規範處方行為，預防溝通失誤
（2）規範藥品購入管理，預防產品缺陷引發用藥錯誤
（3）規範操作流程，定期檢查落實
（4）使用藥物評估系統，對收集數據的可靠性和用藥錯誤報告進行評估，制定藥品質量改進和安全使用的計劃
4、人員培訓
制定新藥新知識培訓制度，預防因醫務人員知識缺失造成的用藥錯誤。
（三）不同環節用藥錯誤的防範措施
1、開處方環節
（1）學習與溝通，掌握選擇正確藥物的知識信息。
（2）觀察與思考，實現個體化治療。
（3）修訂醫囑後及時溝通，提醒護士和其他人員。
（4）醫囑完整不漏項。
（5）醫囑清楚明確
1不使用不規範、不明確的縮寫
2不使用不清楚的用法說明
3使用精確的藥物劑量單位
4按照標準命名法開具處方，使用藥物的通用名稱，可註明商品名（如果醫療需要）
5在小數點表達時使用引導零，而不使用末尾零
6“units”（單位）應拼寫出全名
7開具醫囑 或書寫處方時應清晰易讀
8開方醫師盡可能與患者、看護交流，說明藥方和任何需要預防和觀測的情況，包括過敏癥狀，高敏反應等。
2、藥品調配環節
（1）保持整齊、幹凈、安靜的環境
（2）加強核對，規範操作
（3）保證足夠的人力配備，減少因人員不足引致忙亂無序而帶來的調配差錯
3、藥師發藥環節
管理層面的防範措施包括
1保持足夠的人力配備，減少因人員不足而帶來的發藥差錯
2加強培訓，不斷提高藥師的知識與技能水平
3建立符合工作實際的管理制度
技術層面的防範措施包括
（1）良好的服務態度和服務語言標準化
（2）交代藥物的用量
（3）交代用藥時間
（4）多藥合用，交代服藥間隔時間
（5）交代用藥途徑及用藥方法
（6）交代用藥註意事項
（7）指導患者正確使用特殊包裝或特殊裝置的藥品
（8）交代藥品貯存條件與方法
（四）藥師在用藥錯誤方法工作中的作用
（1）審核處方（醫囑）或實行醫囑重整，尤其是在患者入院、轉出或出院時，及時發現用藥錯誤並進行有效幹預，保證患者安全。
（2）提供藥學服務
（3）檢查和指導藥物的臨床使用
（4）復查患者的用藥情況
（5）幫助醫生收集和完善患者的臨床信息，包括用藥史、過敏史和高敏反應、診斷、妊娠狀態、潛在藥物相互作用、藥品不良反應和檢驗數據等，確保選擇適宜的治療手段。
（6）為患者提供用藥教育