醫療保險實施和管理辦法
第壹章適用範圍
第壹條社會統籌醫療基金主要用於支付符合醫療保險診療項目目錄、醫療保險藥品目錄和醫療保險住院服務標準的下列醫療費用:
(壹)參保職工在定點醫療機構住院發生的醫療費用。
(二)門診治療大型疾病的門診醫療費用。
大型門診疾病包括:1，需要透析治療的尿毒癥；(2)需要放療和化療的惡性腫瘤；(3)器官移植後需要服用抗排斥免疫調節劑者；(4)活動性肺結核；(5)腦血管病後遺癥導致神經功能缺損；(6)心肌梗塞；7.慢性中(重度)病毒性肝炎；8.慢性肺源性心臟病；9期及以上高血壓；10，需要胰島素維持且並發的糖尿病；11，血友病；12再生障礙性貧血；1 (3)系統性紅斑狼瘡；1 (4)重度精神分裂癥。
第二章職工醫療保險待遇
第二條參保職工患病時，憑醫療保險機構出具的個人醫療賬戶卡(IC卡)和醫療保險手冊到定點醫療機構就診或在定點藥店購藥，享受規定的醫療保險待遇。
第三條參保職工在定點醫療機構的門診費用按以下程序支付:
(壹)個人賬戶支付；
(二)個人賬戶用完後，風險自擔。
第四條參保職工在定點醫療機構住院和門診治療大型疾病的費用，按照相應比例和基本醫療費用封頂辦法計算。
(壹)起付線以內的醫療費用全部由參保職工承擔；
(2)參保職工自然年度內大型疾病門診費用或首次住院費用的起付標準，根據不同級別醫院確定。具體為:800元，三級收費醫院；500元，二級收費醫院；300元，壹級醫院；職工連續住院超過180天的，每180天計算壹次。當年兩次以上住院的起付標準為上次起付標準的50%。
(四)超過全年起付線期後符合醫療保險規定的醫療費用，累計不足4萬元的，由統籌基金和個人按比例支付。三級醫院就醫自付25%；二級收費醫院負責醫療，15%；10%的壹級收費醫院負責醫療；轉院到外省就醫，風險自擔。
(五)按照保障基本醫療的原則，自然年度內職工從醫療保險基金結算的累計醫療費用封頂6萬元，6萬元封頂線以上的費用，基本醫療保險基金不再支付；不報銷的部分，由大額醫療保險解決。
(六)轉移醫療。按照逐級轉診的原則，凡轉到省外醫院住院治療的，必須由醫保機構指定的醫院出具轉診證明，經醫保機構審核後方可轉診。符合醫改政策規定的相關醫療費用，按規定予以報銷。
第三章醫療費用結算
第五條參保職工在本市定點醫療機構住院時，必須向醫療機構出示醫療保險卡。住院費用除參保職工個人承擔的費用外，由醫療保險機構與定點醫療機構結算。
當因某種原因不能出示醫保卡或醫療卡不可用時，員工應向人力資源部提供以下材料進行結算:
(1)診斷證明
(2)出院診斷證明
(3)住院費用收據
(4)住院費用明細清單
(5)住院病歷
第六條參保職工患門診大型疾病的門診醫療費用結算申報
(壹)申報所需材料
1，本人近期1寸彩色照片。
2.只需要下列信息之壹。
(1)近兩年相關住院病歷
(2)兩年內由市勞動局組織在定點醫療機構體檢的鑒定報告。
(二)門診大額疾病申請和審批程序:
1.患病員工應到公司人力資源部醫保辦填寫《大同市城鎮職工醫療保險慢性病門診申請表》，同時須提交相關病歷或體檢報告。
2.公司人力資源部醫保辦將慢性病申請表及相關材料報大同市勞動局醫保處審核確認。
對無病歷或體檢報告的職工，由市勞動局醫保處組織到指定醫院體檢，具體時間由市勞動局醫保處安排並通知申請人。
4.檢查確認結果由公司人力資源部醫保辦匯總到市勞動局醫保處，並通知患病員工。
5.經市勞動局醫保處審核確認患有慢性病的職工，仍需填寫《大同市城鎮職工基本醫療保險門診慢性病審批表》，由公司人力資源部醫保辦上報我市職工相關門診醫療保險待遇。
(三)經審批後，發生大額疾病的門診醫療費用，應向人力資源部門提供以下材料進行結算:
1、門診大額疾病審批表(原件)
2.門診用藥處方(蓋章有效)
3.相關收據或發票
4、醫療機構出具的藥品采購明細
第七條經醫療保險機構批準長期在外地居住的參保職工，在審批確定的異地醫療機構轉往外地治療所發生的醫療費用，由人力資源部門向醫療保險經辦機構結算。
異地居住人員在其居住地就醫審批所需材料
(1)《大同市城鎮職工基本醫療保險異地定點醫療機構就醫申請表》(公司人力資源部接收)
(二)居住地公安派出所出具的有效居住證明或暫住證。
第八章獎懲辦法
第八條參保職工有下列行為之壹的，醫療保險機構除追回直接責任者所發生的醫療費用外，並處以不合理費用5倍(含5倍)的罰款:
(壹)將本人職工基本醫療保險證轉借他人就醫的；
(二)以他人《職工基本醫療保險證》為幌子就醫的；
(三)擅自塗改處方、費用單據，虛假報銷醫療費用的；
(四)其他違反職工醫療保險規定的。
第九章附則
第九條女職工生育醫療費、因工(公)致殘和職業病醫療費，仍按原規定執行，或按生育和工傷社會保險辦法的規定執行。
這樣可以嗎？
延伸閱讀:如何買保險，哪個好，教妳如何避開保險的這些“坑”。