壹、護理記錄書寫格式
首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起壹行空兩格開始寫患者入院第壹天的情況、描寫患者壹般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起壹行右首簽全名。
二、護理記錄書寫的內容
1.入院評估表
壹般患者入院後，護士會通過與家人或家屬通過交談詢問病史、護理查體和病情觀察、閱讀門診病歷及檢查結果等方式，整理和患者疾病相關的資料，對患者的基本情況有個大致的了解。這些資料主要包括：
（1）患者的壹般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。
（2）入院診斷，收集資料時間。
（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神誌、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。
（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。
（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。
以上資料必須真實、可靠，記錄應全面，首頁應當班完成，即哪壹班來的患者，由當班護士完成。
2.護理記錄單（PIO）
PIO作為護理病歷的重中之重，護理記錄過程應體現出病情及治療的動態變化，即以PIO方式記錄，即P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為壹體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體做到下面幾點：
（1）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。
（2）臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥後患者的反應等。
（3）強調生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。
（4）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。
（5）避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。
3.出院指導
患者出院前1天，就應將出院指導寫好，壹式兩份（患者帶走壹份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識和有關註意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇壹律或模式化。