1，病例報告
S先生是壹名65歲的白人男性，患有嚴重的左心室收縮功能不全，但代償良好。由於長期高血壓心臟病，他已經發展成擴張型心肌病。3年前出現乏力性呼吸困難、腹脹、下肢水腫、極度疲勞，確診為心力衰竭。超聲心動圖顯示嚴重的左心室收縮功能障礙(LVEF僅為30%)，並伴有嚴重的二尖瓣和三尖瓣反流。心導管顯示冠狀動脈正常，但左心室充盈壓增高。從那以後，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑(BB)和利尿劑壹直被使用。經過治療後，癥狀改善，心力衰竭的情況在過去3年中穩定，NYHA心功能分級為II級。目前治療方案有賴諾普利40mgqd，卡維地洛25mgbid，呋塞米40mgqd，蝸牛醋25mgqd。半年前超聲心動圖顯示LVEF40%為40%，無瓣膜反流。
今天，患者去看醫生，主訴最近4周進行性疲勞和勞力性呼吸困難(DOE ),夜間無陣發性呼吸困難(PND ),坐著呼吸，腹脹或下肢水腫。無心悸、胸悶不適、頭暈。然而，兩天前，出現了嚴重的夜間坐位呼吸和陣列呼吸困難。患者始終遵守醫療計劃，每天維持2g鈉攝入量，不抽煙不喝酒。六周前，我的左腳出現痛風，我的家庭醫生給我開了壹種非甾體抗炎藥(NSAID)。吃了藥，痛風減輕了，我感覺好多了。
體檢:患者為慢性病，輕度呼吸困難，休息時氣短。與上次相比，體重增加了10斤(約4.5kg)。血壓100/64mmHg，脈搏90次/分，呼吸頻率20次/分。鞏膜上沒有黃色斑點。30°仰臥位時，中心靜脈壓為65438±05 cmH2O，肝頸靜脈返流體征為陽性。肺部呼吸音清晰，心臟聽診可聽到S3，但聽不到心臟雜音，肝臟腫大伴有壓痛。沒有下垂浮腫，皮膚溫暖幹燥。心電圖顯示竇性心律，心率90次/分，無缺血性改變和心律失常。胸片示心影增大，肺血管紋理無增加，無胸腔積液。
2.急性失代償性心力衰竭
美國心力衰竭協會、美國心臟協會(ACC)和美國心臟協會(AHA)最近發布的心力衰竭指南包含了對ADHF的評估和管理，為ADHF的治療提供了有益的建議。成功治療ADHF，解決三個問題非常重要:①明確病因；②最佳治療方案的選擇；③減少再次住院。下面將深入討論每個問題。
從醫療實踐的角度來看，ADHF可以定義為壹種新的心力衰竭，也可以是以前穩定的心力衰竭患者心力衰竭迅速惡化的癥狀(就像案例中的S先生)。ADHF的診斷是臨床診斷，主要基於體征和癥狀；如果診斷有疑問，鈉尿肽(BNP)水平可以提供參考，特別是在有並發癥的患者中，如慢性阻塞性肺疾病患者。仔細的病史采集和身體檢查非常重要。相比體檢，在條件有限的情況下，病史可以提供很大的幫助。觀察性研究報告表明，盡管肺毛細血管楔壓顯著增加，但治療良好的心力衰竭患者可能很少有或沒有肺充血的體征和X線表現。大多數ADHF有充血的癥狀，有或沒有灌註不足的跡象。根據病史和體格檢查將患者分為不同的血流動力學類型是有益的。根據體格檢查，可將患者分為單純充血型(溫濕型)、充血合並低灌註型(濕冷型)、單純低灌註型(幹冷型，圖6-1)。
3、明確病因
藥物治療和/或不良飲食依從性導致過量的容量負荷，這通常被認為是ADHF的原因。然而，這只能通過排除其他原因來診斷。需要首先考慮ADHF的其他重要原因:①原發性心力衰竭的進展；(2)加重心力衰竭的並發癥；③藥物的毒副作用；④新發或復發性心律失常；⑤懷孕或分娩的婦女；⑥用藥和/或飲食依從性差(表6-1)。
是否有任何癥狀提示新的或進行性心肌缺血或心律失常？新處方或非處方藥近期會加重心力衰竭嗎？是否有酒精或違禁藥物的因素？這些都要考慮。
4、疾病的進展
ADHF的鑒別診斷必須考慮原發性心力衰竭疾病的進展，尤其是缺血性心臟病患者。急性冠狀動脈綜合征(ACS)通常表現為心力衰竭癥狀加重，但沒有胸部不適。壹系列的心肌肌鈣蛋白測試和心電圖檢查可以用來排除ACS的存在。在心力衰竭的最佳藥物治療達到正常血容量後，可以通過無創檢測或心導管來評估冠狀動脈疾病的進展。
高血壓是左心室收縮功能障礙的常見原因。未受控制的高血壓可導致先前穩定的心力衰竭患者發生ADHF。回顧病人的家庭血壓測量記錄是有指導意義的。應考慮患者是否服用降壓藥、攝入酒精、咖啡因或使用非處方中草藥等不利於血壓控制的因素。
心臟瓣膜病和先天性心臟病也是ADHF進展的常見原因之壹。超聲心動圖可以識別狹窄或反映病變的進展，但這些病變可以糾正。浸潤性心肌病(肉瘤樣或澱粉樣變)和家族性心肌病都是進行性病變，也可導致ADHF。
酒精是壹種直接的心肌抑制劑，也是心肌病的常見原因。應該明確酒精性心肌病患者是否重新開始飲酒。
5.並發癥
慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病或膠原血管病等共病的任何惡化都可能導致先前穩定的心力衰竭患者發生ADHF。新的應激因素，如傳染病、睡眠呼吸暫停、甲狀腺疾病、近期手術或外傷等，也會使穩定型心力衰竭患者的病情變得不穩定。
新發或復發性心律失常是壹種常見但經常被忽視的ADHF原因，可通過心電圖、動態心電圖監測、起搏器或植入式心律轉復除顫器(ICD)程序控制發現。需要了解是否使用抗心律失常藥物？QT間期是否延長？應當記住，任何抗心律失常藥物都有促進心律失常的作用。
女性患者在其生育年齡和絕經早期必須排除妊娠。藥物治療依從性差或飲食不規律是ADHF的常見原因。醫生應要求患者或家屬帶上所有的處方藥或非處方藥瓶，並詢問患者的處方，以了解其是否定期分發藥物。與患者家屬交談，以確定患者對治療的依從性，並仔細檢查患者的飲食習慣，包括外出就餐。
處方藥和非處方藥的有害制劑均可加重心力衰竭，尤其是非甾體抗炎藥、特異性抗心律失常藥、鈣通道阻滯劑、酒精或違禁藥物。需要仔細詢問患者及其家屬近期的用藥情況，有時其他醫生可能會在不知情的情況下給予加重心力衰竭的藥物。
6.案例報告(續)
S先生有明顯的冠心病(CAD)危險因素(年齡、男性、高血壓)，但冠心病不是三年前心導管檢查發現的，所以冠心病不可能在這麽短的時間內發生、進展並導致ADHF。在過去的三年裏，無論是在家還是在診所，收縮壓水平都在100mmHg左右。患者否認飲酒、使用違禁藥物和非處方藥，近期無並發癥、感染、手術或損傷。因此，心力衰竭的惡化只能由最近使用非甾體抗炎藥治療痛風引起的液體瀦留引起。
7、最好的治療
壹旦確診為ADHF，我應該什麽時候住院？現行指南建議，患者出現以下臨床情況時應住院治療:①低血壓；②腎功能惡化；③精神狀態變化；④呼吸困難或休息時血氧飽和度下降；⑤發生影響血流動力學的心律失常；⑥出現急性冠狀動脈綜合征的癥狀。以下情況應考慮住院治療:①即使沒有呼吸困難，但患者臨床充血加重；(2)出現肺充血，無明顯體重增加；③並發癥；④ICD反復放電；⑤未確診的肺或全身充血的癥狀和體征(表6-2)。
治療的目標包括緩解充血和/或心輸出量減少的癥狀，達到正常血容量，去除誘發因素，優化心力衰竭的口服藥物治療，確定可受益於冠狀動脈血運重建或心臟再同步化的患者，確定血栓栓塞的危險因素，對患者和家屬進行心力衰竭教育，以及確定可受益於心力衰竭疾病管理計劃或心力衰竭心臟病專家的診斷和治療的患者。
住院病人的管理應包括心律失常和體重的動態監測，嚴格的入院和出院管理。患者需要將鈉嚴格限制在2.0g/d，中度低鈉血癥(血清鈉低於130mmol/L)患者或其他液體瀦留患者每日應服用少於2L。
液體超負荷患者應靜脈註射袢利尿劑，而不是口服，因為腸道充血可能會阻礙藥物的充分吸收。袢利尿劑可靜脈註射或持續靜脈輸註。ADHF患者通常使用利尿劑治療，劑量必須足以產生利尿作用，以減少充血，而不影響血壓或腎功能。對於利尿劑抵抗的患者，可能有必要應用超濾，並應每日監測血清離子水平和腎功能。應維持正常的鉀和鎂水平，以降低室性心律失常的風險。
缺氧患者必須給予氧療，嚴重呼吸困難患者應給予無創正壓通氣輔助呼吸，靜脈血栓栓塞和肺栓塞的預防措施也是必要的。
靜脈血管擴張劑(硝普鈉或奈西立肽)對肺水腫或重度高血壓患者有益，對大劑量利尿劑反應差的持續性心力衰竭患者也有幫助。然而，使用血管擴張劑需要經常監測血壓。
心力衰竭患者不應常規使用靜脈註射變力藥物(米力農和多巴酚丁胺);然而，在進行性心力衰竭合並充血、低血壓和終末器官功能障礙的患者中，可能需要應用靜脈變力藥物來緩解癥狀。
8.防止再次入院
為ADHF患者制定出院計劃的關鍵是防止再入院，在達到某些標準之前不應考慮出院(表6-3)。出院計劃應包括以下內容:教育患者心力衰竭是壹種疾病；堅持治療計劃和飲食的重要性；每天記錄體重和生命體征；避免吸煙、飲酒和服用有害藥物；在預期活動水平內參與日常康復鍛煉；定期隨訪。
ADHF住院是出院後死亡率的壹個重要預測因素，尤其是出院後6個月。出院後6個月，從OPTIME-CHF試驗(壹項米力農和安慰劑對ADHF住院患者的對照試驗)中選取的患者死亡率在兩組中都達到65，438+00% ~ 65，438+03%，6個月內的死亡或再入院率達到36%~42%。這些患者代表了壹組高風險患者，需要密切和頻繁的門診隨訪。需要考慮的關鍵問題應參考進行性心力衰竭的治療方案。
9.對心臟有益的食物
1，杏仁降低心臟病風險
杏仁被認為是對心血管系統最有益的食物之壹。杏仁含有豐富的蛋白質、維生素E和精氨酸，能有效地開通血管，防止血小板凝結，保護心臟健康。除了杏仁，很多堅果類食物都含有氨基酸和不飽和脂肪酸，對心臟健康有益。多吃對心臟有好處。
2.大豆預防心臟病
大豆含有豐富的蛋白質、維生素B、鈣、鐵等礦物質元素，還含有大量的人體必需氨基酸，而且大部分是不飽和脂肪酸。經常吃大豆或豆漿可以促進脂肪和膽固醇的代謝，防止心臟病的發生。
3.人參保護心肌。
人參是壹種營養價值很高的滋補食品，具有很好的補氣作用。吃人參可以保護心肌，增強心臟功能，有助於控制高血壓。不過需要註意的是，雖然人參有很好的滋補作用，但並不是所有人都能用。只適合真正身體虛弱的人。壹般最好在血壓平穩的情況下服用人參。如果血壓不穩定或剛出血後，容易造成反效果，加重病情。
4.芹菜保護心血管功能。
芹菜中含有壹種叫芹菜素的物質，可以保護心血管功能。芹菜葉是整個芹菜的精華，維生素C的含量遠高於芹菜莖，且含有大量的植物營養素和纖維素，營養價值很高，有預防心臟病的作用。
5、黑芝麻抗血管硬化
黑芝麻含有強大的抗氧化成分，不僅能延緩衰老、烏發，還能使血管富有彈性；黑芝麻含有大量的不飽和脂肪酸和卵磷脂，可以保持血管過細，防止動脈粥樣硬化。同時，黑芝麻富含維生素和鐵，被視為補血養心的健康食品。
6.菠菜保持心臟健康
菠菜富含葉酸，還含有葉黃素、鉀和纖維。多吃菠菜可以有效防止血液中有害物質的堆積，危害心臟健康。
7.燕麥保護心臟
燕麥富含葉酸、鉀和omega -3脂肪酸。每天早餐吃壹碗燕麥，不僅對心臟有好處，還能降低血液中的低密度脂蛋白膽固醇含量，保持動脈通暢。
8、花生減少心臟病的發生。
花生含有豐富的不飽和脂肪酸和維生素E，能有效預防心臟病，降低血液中膽固醇的含量。其中，維生素E可以減少沈積在血管壁上的血小板數量，有效軟化血管，保持血液通暢，降低患心臟病的幾率。
9.橄欖油降低患心臟病的風險
橄欖油中不飽和脂肪酸的含量是所有食用油中最高的。烹飪時，使用橄欖油可以降低體內膽固醇含量，降低患心臟病的風險。需要註意的是，最好選擇特級初榨橄欖油，因為初榨橄欖油的加工程序保證了不會損失太多的營養。