公共**** 衛生服務管理部分（160分）
嚴格執行《**省鄉鎮衛生院公共**** 衛生服務管理規定》。
壹．公共衛生辦公室設置（10分）
按要求配備公共衛生辦公室、業務用房及相關設備設施，落實公共****、衛生人員待遇。
二、傳染病疫情報告與處理（20分）
1設立傳染病門診，負責接收、留觀傳染病人和疑似傳染病人。(5分）
2建立傳染病登記本和實驗室檢查（含結核病X線檢查）結果登記本，填寫清楚、完整。(3 分）
3 按照法定時限及時收集、登記、核實和網絡直報疫情信息。(5分）
4 按照職責分工，落實霍亂、結核病、艾滋病、血吸蟲病等重點傳染病防控措施。(7分）
三、免疫規劃工作（40分）
1預防接種門診設有候診室、接種室，各接種室有明顯標識。(5 分）
2 兒童預防接種實行信息化管理。轄區內目標兒童預防接種相關信息電腦錄入和管理率達 100%。(10 分）
3 按照《疫苗流通和預防接種管理條例》的要求，做好疫苗的接收、儲存、運輸、分發和使用工作。冰箱、冰櫃有專人管理，疫苗按品種、批號、有效期分類編碼，溫度記錄完整。(15 分）
4 預防接種卡、證、冊齊全，以鄉鎮為單位兒童免疫規劃疫苗接種率大於 90%。(10分）
四、公共**** 衛生應急處理（10分）
1建立並落實公共**** 衛生應急報告制度，值班和工作記錄齊全。(5分）
2協助縣級衛生行政部門和疾病預防控制機構開展調查，采樣科落實相關預防控制措施。(5分）
五．婦幼衛生工作（50分）
1每月召開壹次村級保健人員例會，掌握本鄉鎮婦幼保健工作基本情況，每月深入基層專門工作時間不少於15天，及時建立轄區內孕產婦保健手冊，正確完整填寫相關工作表、卡、冊，定期上報婦幼衛生工作信息報表。(11分）
2按規定完成掌握孕情、產前檢查產後訪視、落實高危孕產婦建卡、跟蹤管理和指導選擇分娩部位任務。負責產後42-56天健康檢查。孕期知識知曉率大於95%，高危孕產婦管理率達100%。(12 分）
3 做好新生兒訪視、7 歲以下兒童 "四、二、壹 "定期體檢或生長發育監測。對兒童體檢中發現的體弱兒童進行個案管理。個案管理率達到 60%以上。(10 分）
4 開展住院分娩技術服務的鄉鎮衛生院，《**省鄉鎮衛生院產科建設指導標準》。(6 分）
5 實行孕產婦分級管理，杜絕高危孕產婦截留。授權開展剖宮產手術的鄉鎮衛生院剖宮產率控制在25%以內。(6分）
6宣傳、動員、協助做好新生兒疾病篩查和產前篩查診斷工作。出生醫學證明》發放和管理規範。(5分）
6 農村健康教育（10分）
1 利用農村有線廣播、宣傳櫥窗、農民技術學校、衛生科技趕集、民族傳統節目等開展健康教育。(3 分）
2 開展傳染病、寄生蟲病、慢性非傳染性疾病、地方病、職業病防治宣傳。(4分)
七、村衛生室管理（10分）
1實施以公共**** 衛生服務為重點的鄉村衛生服務壹體化管理，加強對轄區內鄉村醫生的監管，定期召開鄉村醫生例會，協調工作任務。(5分）
2 按照《**省鄉村醫生從事公共***衛生服務勞務補助辦法》要求，做好鄉村醫生從事公共***衛生服務績效考核和勞務補助發放工作。(5分）
八、公共**** 衛生管理（10分）
1．掌握轄區內餐飲單位及從業人員底數，指導鄉村醫生建立農村就餐信息登記制度並及時上報，對農村就餐活動開展情況進行檢查指導。(5分）
2.按照《醫療廢物管理條例》的要求，做好轄區內村衛生室醫療廢物處置監管工作。(5分）
臨床診療服務管理部分（300分）
（壹）建立健全各類人員崗位責任制（15分）
1、建立健全各類人員崗位責任制。結合醫院實際情況，建立各類人員崗位責任制，有資料可查。(15分）
2.各類人員熟悉各自崗位職責，認真履行崗位職責，抽查醫務人員回答正確率100%。(5分）
3.建立各類人員崗位績效考核制度並執行到位，有記錄可查。(5分）
（二）完善並落實各項規章制度（35分）
1.建立並重點落實醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、書簽討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度等醫療質量安全管理核心制度，有記錄可查。(6分）
2.嚴格執行湖南省《農村醫療機構病歷書寫規範及管理規定》。病歷書寫及時、準確、完整、規範，抽查病歷合格率達100%，病歷優良率大於等於90%，入、出院診斷符合率大於等於90%。(10分）
3.處方嚴格按照要求書寫，隨機抽查門診處方和病歷：處方合格率大於等於90%，臨床診斷有據可查比例100%。(8分）
4.加強手術病例醫療質量管理。手術前後診斷符合率大於等於90%，無菌手術切口甲級愈合率大於等於90%，無菌手術切口感染率小於等於1%。(5 分）
5.嚴格遵守診療常規和操作規程。加強門（急）診診療管理，配齊常用急救藥品和設備，並保持良好的儲備狀態，確保門（急）診診療及時有效。規範轉診病人的轉診指向和轉診程序。有記錄。(6分）
（三）建立醫療質量管理制度（25分）
1．明確衛生院院長為醫療質量管理第壹責任人，全面負責醫療質量工作。(5分）
2.根據衛生院規模，結合實際明確1名專職或兼職管理人員具體負責醫療質量監管工作，行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。(5分）
3.制定並落實醫療質量監督管理、檢查考核、分析評價、信息通報等制度。定期進行醫療環節質量檢查、評價和通報，整改措施落實。有記錄。(10分）
4.制定並落實醫療質量管理辦法、醫療質量持續改進方案和醫療質量檢查評價標準。有記錄。(5分）
（四）加強醫療服務安全管理（20分）
1．根據相關法律法規，結合醫院醫療安全薄弱環節，定期開展醫療服務安全教育，定期進行醫療質量和醫療服務安全分析（每季度壹次）。(5分）
2、加強醫療安全管理，制定並落實醫療糾紛和投訴的受理、調查、處理、反饋制度，明確專兼職人員具體負責，矛盾不上交，責任不推卸。有記錄。(5分）
3.衛生院與個人簽訂醫療質量和醫療安全責任狀，責任分解到人，落實醫療質量和醫療安全責任制和責任追究制，責任追究到人。有記錄。(5分）
制定並落實醫療事故防範預案和處理方案，有資料可查。及時上報醫療糾紛、醫療事故和重大醫療過失行為。重大醫療過失行為和醫療事故報告率達100%。(5分）
（五）加強 "三基 "培訓，掌握和運用農村衛生適宜技術（35分）
按照省衛生廳 "三嚴三實 "的要求，對**"鄉鎮衛生院醫務人員 "進行 "三基 "培訓，掌握和運用農村衛生適宜技術。以**省衛生廳 "三基 "培訓指南為依據，加強鄉鎮衛生院醫務人員 "三基 "培訓。
1、建立 "三基 "培訓制度和考核獎懲辦法，制定 "三基 "培訓計劃，有具體的培訓安排和培訓記錄。(5分）
2.衛生院每季度自行組織壹次 "三基 "理論考試，每半年組織壹次 "三基 "技能考核，有試卷和記錄可查。(6 分)
3.監督檢查中隨機抽查醫務人員 "三基 "理論考試合格率大於或等於 80%。(7分）
4.按照《**省農村和社區衛生適宜技術培訓手冊》要求，每名醫師能掌握和使用10項以上農村適宜技術。(10分）
（六）加強護理管理，提高護理質量（80分）
1．健全護理管理制度。根據衛生院規模，設置護理管理責任人或護理部，護理管理實行院長領導下的護士長或護理部主任負責制。護理人力配置符合有關規定，能滿足臨床需要。(10分）
2.按照湖南省衛生廳制定的《鄉鎮衛生院護理工作規範》的要求，建立並落實護理工作制度、護士崗位職責和工作規範、常見病護理常規、常用護理技術和程序。有記錄、有資料。(20分）
3.轉變護理工作模式，加強臨床基礎護理，落實 "以病人為中心 "的服務宗旨和人性化護理服務措施，提供康復和健康指導。基礎護理合格率大於等於90%。(5分）
4、制定護理質量評價標準，定期對護理質量進行檢查評價，增強鄉鎮衛生院護理人員的質量意識，提高護理質量和護理服務水平。(15 分）
5.加強手術室、產房、供應室管理。服務建設、設備配置與功能需求、房間布局與工作流程合理，符合醫院感染防控要求。(10分）
6.加強護理人員在職培訓和繼續醫學教育。制定護理人員培訓計劃，包括院內培訓、學歷教育、上級醫院進修、參觀學習等，提高護理隊伍整體水平。有記錄。(10分）
（七）中醫藥服務管理（35分）
1.嚴格執行衛生部、國家中醫藥管理局《鄉鎮衛生院中醫藥服務管理基本規範》和省衛生廳《**省鄉鎮衛生院中醫科建設標準》，加強中醫科中藥房建設和管理，中醫科的設置、設備和中醫藥專業人員配備等均符合要求。(10分）
2.提供中醫基本醫療服務，在門診、病房、門診等場所運用中醫理論處理常見病、多發病、慢性病35種以上；中醫藥服務應占全院醫療服務總量的25%以上。(8 分）
3.在醫療門診和康復保健服務中運用中醫針灸、推拿、火罐、敷貼、刮痧、熏蒸、穴位註射、熱熨等 5 種以上中醫藥適宜技術。可提供 100 種中成藥和 300 多種中藥飲片，滿足臨床用藥需求，中藥銷售額占藥品銷售總額的 30% 以上。(7 分）
4、嚴格遵守國家中醫診療原則、技術標準和操作規範。(5 分）
5.充分利用中醫藥知識預防各種傳染病，開展2種以上中醫藥技術防病治病綜合服務，運用中醫藥理論和技術參與健康指導和行為幹預；采取多種形式宣傳中醫藥防病保健科普知識。(5分）
（八）臨床用藥管理（30分）
1.加強抗菌藥物使用管理（****13分）。
嚴格執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，建立健全合理用藥管理制度。制定並實施醫院抗菌藥物臨床應用分級管理制度。有資料可查。(2分）
門診處方和住院指導嚴格控制抗菌藥物不合理聯用，提倡單種使用，兩種以上慎用，三種以上禁用。患者使用三級抗菌藥物必須有上級醫院專家或本院醫生會診、討論記錄。分別抽查住院病歷和出院病歷5份，死亡病歷1份，住院病歷中抗菌藥物的選用、改用、停用必須有記錄（每份5分，***10分）
手術圍手術期用藥必須按照抗菌藥物臨床合理使用指導原則的要求嚴格執行，特殊情況必須由科主任簽字並在病歷中記錄（1分）
2．加強腎上腺糖皮質激素的合理應用（4分）。嚴格掌握糖皮質激素的臨床使用指征。除特殊疾病需長期使用糖皮質激素治療外，應避免大劑量、長療程使用糖皮質激素，對感染後體溫升高的病例，除有嚴重中毒癥狀外，不得隨意使用糖皮質激素降溫，分別抽查門診處方10份（2分）、病歷10份（2分），合格率達到
3.等特殊藥品管理制度，有藥師、藥房工作人員簽字備案的特殊藥品處方權樣本（2分）。麻醉藥品和第壹類精神藥品壹種，購進、儲存、使用有專人負責，專賬、專櫃、專冊、專用處方五專，且記錄齊全。抽查特殊藥品處方20張（5分）
4、建立藥品不良反應監測報告制度（4分）。有不良反應監測報告制度和監測報告表記錄（2分），及時處理臨床藥品不良反應，並有詳細記錄，資料齊全（2分）。
5、加強門（急）診處方書寫（7分）。按湖南省《農村醫療機構醫療文書書寫規範與管理規定》要求，建立健全本院處方管理制度、處方等（1分），隨機抽查處方50張（5分）。
上呼吸道感染使用三代頭孢，扣10分。違反抗生素使用原則或歪門邪道，違反麻醉藥品、特殊藥品管理規定的，本項滿分扣35分。
（九）臨床用血管理（10分）
制定臨床輸血管理制度，執行臨床用血申請與登記制度，執行輸血前檢測與核查制度，嚴格執行輸血技術規範，規範保存臨床輸血各項文件和記錄。(10分）
如存在非法擅自采血行為，本項10分全部扣完。
（十）消毒隔離（15分）
1、按照《醫院感染管理辦法》的要求，加強感染管理，重點加強門診、手術室、產房、消毒供應室等重點部門的消毒隔離管理。有記錄。(5分）
2、醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度和手衛生規範。做好日常消毒滅菌工作，加強無菌物品的保管。(5分）
3、按照醫療廢物處置規定，壹次性註射器、輸液器等醫療器械必須消毒、毀形、焚燒處理。(5分）財務核算和設備設施管理部分（100分）
（壹）嚴格執行《**省鄉鎮衛生院財務管理辦法》。按規定單獨設會計和出納，鄉鎮衛生院財務由縣衛生局統壹集中核算或鄉鎮衛生院會計由縣衛生局統壹委派。(10分)
（2）衛生院院長熟悉財務管理，根據財務報表分析醫院經營狀況，實行支出資金簽批包幹制度。(10分）
（三）執行統壹收費制度。衛生院及其分院、門診全部納入統壹收費管理。所有收支均納入財務管理和會計核算。各類憑證齊全，手續完備，真實合法，無白條入賬，無坐收坐支行為。(20分）
（四）建立規範的經濟活動決策機制和程序，重大項目按規定程序集體討論審批。建立並執行財務工作向職代會報告制度。有記錄。(10分)
（五）購置設備必須經過嚴格的可行性論證，屬於《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的大型醫用設備，嚴格履行大型醫用設備配置與使用申請審批手續。(10分）
（六）加強藥品、材料、設備等耗材采購工作，按規定應公開招標的項目實行公開招標，規範進貨渠道，降低醫療費用和藥品、材料消耗。無使用假冒偽劣藥品和不合格設備、器材（耗材）等現象。(10分）
（七）嚴格執行國家價格政策，向社會公開收費項目和標準，為患者提供費用查詢服務。(5分）
（八）加強業務管理，業務收入合理增長，適當控制藥品收入比例，年度收支平衡，每年按照總收入的8%提取業務發展基金。(10分）
（九）制定公平、公開、合理的績效分配方案，對全院職工的服務質量、崗位數量、工作效率和服務態度進行月度和年度考核。職工工資、獎金與工作業績掛鉤，個人收入不得與醫療服務收入直接掛鉤。(15分） 新型農村合作醫療管理部分（80分） （壹）基礎工作（20分）
1、建立合作醫療工作機構，配備工作人員，安排工作用房，並有辦公設施。(10分）
2、按照規範設置合作醫療補償支付窗口（3分）、合作醫療政策公示欄（2分）、補償公示欄（3分）、投訴舉報箱（2分）。
（二）醫療費用控制（50分）
1.對醫務人員進行合作醫療政策培訓，有記錄和資料。(5分）
2、《**省新型農村合作醫療基本藥物目錄》、《湖南省新型農村合作醫療診療項目範圍補償限制》公開上墻。(5分）
3、醫務人員100%知曉並執行《**省新型農村合作醫療基本藥物目錄》外藥品和自費診療項目審批告知簽字制度。(5分）
4、認真落實與縣級新農合管理部門簽訂的定點醫療機構協議，完成並落實次均住院費用、床日費用等相關費用控制指標。(15分）
5.參合農民自費藥品控制在總費用的5%以內，住院費用可報銷比例達到95%以上。(20分）
違反新農合政策，弄虛作假，騙取新農合資金的，本項50分全部扣完。
（三）費用補償審核（10分）
1、嚴格執行合作醫療費用補償初審、復核、支付的程序和流程，實行計算機信息化管理。(5分）
2、住院費用報銷收款資料齊全（5分），包括參合住院患者身份證、合作醫療證、出院證明、住院醫療費發票、住院費用明細清單等。三、人員執業管理部分（100分） （壹）人員培訓（20分）
1、衛生院實行編制管理，按崗設編，按編設崗。各類人員配備合理。其中衛生技術人員占職工總數的90%以上，各類專業人員配備科學、合理，滿足臨床需要。(8分）
2、制定人才培養和梯隊建設五年規劃。按照國家農村衛生人才培養政策，積極完成國家培養計劃，有計劃地選拔相關專業人才，形成梯隊，在醫院某些學科中發揮帶頭作用。有記錄。(7分）
3、制定激勵約束機制，鼓勵在崗人員積極參加在職繼續教育、學歷教育、外出進修學習以及其他方式的學習等，提高醫務人員整體素質，有記錄。(5分）
（二）依法執業（80分）
1．定期開展衛生管理法規、規章和規範、常規的培訓學習，原則上每月壹次，並進行考試考核，增強全院幹部職工的法律意識，提高依法執業能力。(10分）
2、嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。按照依法批準的《醫療機構執業許可證》和《母嬰保健技術服務執業許可證》的執業地點、診療科目執業，無違規異地執業、超範圍執業診療行為。(10分)
3、鄉鎮衛生院首診名稱必須符合有關規定要求，下屬分院、門診設置必須經當地衛生行政部門審批並取得執業登記許可證。(10分)
4.按照《**省各級綜合性醫院手術分級分類審批權限規範》的要求，加強手術項目管理，不得擅自跨級、跨類開展手術項目，跨級、跨類手術須經所在地衛生行政部門審批同意後方可開展，並有批準文件備查。(10分）
5、按照《醫師門診診療管理暫行規定》，規範醫師門診診療行為，手續完備，責任明確。(5分）
6、鄉鎮衛生院不得使用非衛生技術人員從事診療活動。臨時無資質人員只能在執業（助理）醫師指導下工作。(5分）
7、各類醫療專業技術人員必須取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》，嚴格按照註冊的執業地點、執業類別和執業範圍執業，不得出現跨類別跨專業執業現象。(10分）
8、從事母嬰保健技術服務單人員取得《母嬰保健技術考核合格證書》。(10分）
9、護理人員取得《護士執業證書》，其他衛生專業人員取得相應資格證書。(10分）
醫德醫風和院容院貌管理部分（80分）（壹）加強醫德醫風建設（20分）
1、對全院幹部職工開展職業道德、職業紀律、職業責任教育培訓，完善醫德醫風制度，按照《中華人民共和國***和國家醫務人員醫德規範及實施辦法》的要求規範執業行為。醫務人員無索、拿、卡、要紅包、禮品、回扣等行為。(7分）
2、樹立和表彰醫德高尚、服務優良、醫術精湛、自覺抵制行業不正之風的先進典型，開展宣傳學習活動。有記錄。(5分）
3、滿意度調查：行風滿意度調查滿意率≥80%，農民對醫療服務滿意度≥80%，患者對醫療服務滿意度≥80%。(8分）
（二）改善服務態度（20分）
1、醫務人員著裝整齊、規範，佩戴統壹胸牌，堅守工作崗位。(5分）
2、主動、熱情、周到、耐心服務，服務用語文明、規範，體現 "以病人為中心 "的服務理念。(5分）
3、使用通俗易懂的語言，主動加強與患者的溝通，耐心向患者解釋或說明病情。(5分）
4、尊重患者的知情同意權和選擇權。使用特殊貴重藥品、特殊檢查（含新農合藥品和治療項目）、手術、住院、留院觀察等需征得患者（或親屬）同意，有資料可查。(5分）
（三）簡化服務流程（10分）
1、門（急）診、住院部布局合理，門（急）診大廳多種形式公示各種醫療服務信息，通俗易懂，及時為患者提供就醫信息。(5分）
2、根據衛生院規模，合理設置門（急）診、掛號、劃價、收費取藥、采血等服務窗口，簡化服務環節，服務流程合理便捷。減少患者往返次數，方便患者就醫。(5分）
（四）美化服務環境（30分）
1、醫院各種服務標識、標牌規範、清晰、醒目，符合要求。(5分）
2、服務環境和設施整潔、舒適、溫馨，垃圾、煙頭等及時清理，車輛停放整齊。門診取消站立候診，配備候診椅等；輸液室壹人壹椅整潔明亮，輸液器幹凈方便，擺放整齊；診斷室、治療室等私密性好，門診診斷床有窗簾或屏風相對隔離，充分體現人性化服務。(7分）
3、醫院衛生間設施良好，幹凈整潔，無異味。(5分）
4、床單元設施齊全。包括病床、枕頭、棉被及床頭櫃等設施。提供熱水、開水，較好地解決住院病人吃飯難、上廁所難、洗澡難的問題。 (5分)
5、落實保潔制度，室內整潔，室外幹凈，保持良好的院容院貌。(4分）
6、積極創造條件綠化、美化、靚化衛生院，為患者提供良好的就醫環境。(4分） 運行機制管理（80分） （壹）運行機制（20分）
1、嚴格實行統壹管理、統壹核算、統壹分配，無出租、承包、出售和分散經營問題。(10分）
2、分院、門診納入統壹管理範圍，嚴格控制分院、門診數量，不符合規劃設置的予以撤銷。(10分）
鄉鎮衛生院出賣或變相實行責任制管理、對外承包和分散經營的，本項滿分80分扣完為止。
（二）規劃發展（20分）
1、在縣衛生局的指導下，制定年度工作計劃和中長期發展規劃並組織實施。(10分）
2、定期召開職工大會，審議重大決策，通報工作情況，聽取職工意見和建議。(10分)
（三）院務公開（40分）
1、在門診、病房等明顯位置設立公開欄、宣傳櫥窗或電子屏公告欄、咨詢電話、投訴信箱、投訴電話。(10分）
2、向社會和患者公開醫療機構基本信息、常用藥品價格，並提供費用清單。(10分）
3、向職工公開醫院重大建設項目安排、發展規劃和大額資金使用情況，年度財務預算、決算的主要情況，崗位設置、崗位聘用、解聘、辭職的標準和程序，薪酬方案，領導幹部廉政建設的全額扣款等。 20分）