bile reflux gastritis, BRG [National Guidelines for the Clinical Application of Essential Drugs: 2012 Edition.化學藥品和生物制品】
3 概述膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）又稱膽汁淤積性胃炎、堿性反流性胃炎、胃腸反流病（gastrointestinal reflux disease，GIRD）或十二指腸胃反流病（duodenal gastric reflux disease，DGRD）[1]。膽汁反流性胃炎是指堿性腸內容物和膽汁反流到胃內，造成胃黏膜損傷而引起的上腹痛、燒心、反胃、惡心、嘔吐、口苦等壹系列臨床癥狀[1]。膽汁反流性胃炎分為原發性膽汁反流和繼發性膽汁反流，後者主要由手術切除或幽門缺如、幽門功能喪失引起[1]。
引起膽汁反流性胃炎的主要原因有病理性十二指腸胃反流、胃腸道運動功能障礙、反流的損傷作用、胃腸道激素、幽門螺桿菌、胃黏膜防禦功能減退等[1]。
臨床表現以消化不良癥狀為主，單純的抗酸劑治療大多無效[1]。罕見的是，乳糜瀉合並少量消化道出血，表現為黑便或大便潛血陽性 [1]。
膽汁反流性胃炎常見於胃切除術和胃腸吻合術後，總發生率約為 5%，其中比洛斯 II 胃切除術後的發生率是比洛斯 I 手術的 2-3 倍。鑒於其癥狀、病理變化和對治療的反應與其他胃切除術後綜合征不同，Roberts 等人將該病從胃切除術後並發癥中分離出來，作為壹種獨立的疾病。
4 膽汁反流性胃炎的病因膽汁反流性胃炎的主要病因是病理性十二指腸胃反流、胃腸道運動功能障礙、反流的損傷作用、胃腸道激素、幽門螺桿菌和胃黏膜防禦功能減弱[1]。
5 膽汁反流性胃炎的發病機制膽汁反流性胃炎的發生首先必須具備幽門功能喪失或幽門關閉不全的基本條件，如胃切除或胃腸吻合術後，膽汁可直接返流至胃；部分患者無手術史，十二指腸內容物可通過幽門關閉不全返流胃腸，引起反流性胃炎。膽囊切除後，失去了儲存膽汁的功能，膽汁繼續流入十二指腸，如果膽汁通過關閉不全的幽門回流入胃，也會引起反流性胃炎。
單純的膽汁與胃黏膜直接接觸壹般不會造成損傷，但通過其***胃酸分泌的作用，膽鹽和胃酸可增強酸水解酶的活力，破壞溶酶體膜、裂脂蛋白和破壞胃黏膜的篩阻作用，H+反向擴散增加，進入黏膜和黏膜下層，可***肥大細胞並釋放組胺，後者又***分泌胃酸和胃蛋白酶，最終導致胃黏膜炎和胃黏膜。胃蛋白酶，最終導致胃黏膜發炎、糜爛和出血。膽汁和胰液混合後，膽汁中的卵磷脂和胰液中的磷酸酶 A 會轉化為溶血卵磷脂，如果回流到胃中，也會對胃黏膜屏障造成損傷。
胃泌素能****增生胃黏膜細胞，加強其屏障作用，防止H+逆向擴散，但比洛Ⅱ型胃切除術後胃泌素分泌減少約50%-75%，這可能是本綜合征的重要致病原因之壹。
胃切除術後膽汁反流入胃是壹種常見現象，但並非所有人都會出現癥狀，其發病機制可能還與以下因素有關：
①胃排空受阻：反流液在胃內滯留時間長，pH值升高，殘胃裏易滋生需氧菌和厭氧菌，這些細菌可使膽鹽遊離，導致胃黏膜炎癥，從而出現癥狀。
②膽汁酸成分發生變化：Gadacz發現膽汁酸成分正常者無癥狀，而脫氧膽酸明顯增加者常有癥狀。
③胃液中的細菌：有癥狀患者的胃液中存在革蘭氏陰性桿菌或綠膿桿菌，使用強力黴素可減輕癥狀；而無癥狀患者的胃液中沒有細菌。
④胃液中鈉濃度：鈉濃度大於15 mmol/L者易患胃炎，鈉濃度小於15 mmol/L者無胃炎。
6 膽汁反流性胃炎的臨床表現膽汁反流性胃炎的臨床表現以消化不良癥狀為主，單純抗酸治療多無效[1]。極少數患者合並糜爛性胃炎時會出現少量消化道出血，表現為黑便或大便潛血陽性[1]。
大多數患者主訴中上腹持續性灼痛，進餐後疼痛加劇，服用堿性藥物也不能緩解，或疼痛加劇。少數患者會出現胸骨後疼痛或胃部難以消化的感覺。膽汁性嘔吐是其特征性表現。由於胃排空障礙，嘔吐多發生在傍晚或半夜，嘔吐物中可能伴有食物，偶爾也會有少量血液。由於擔心進食後癥狀加重，患者會減少進食量，可出現貧血、消瘦、營養不良、腹瀉等表現。
7 膽汁反流性胃炎的診斷檢查根據患者上腹痛、嘔吐膽汁、胃切除史、膽道疾病等可做出診斷[1]。
胃鏡檢查是確定膽汁反流性胃炎的主要方法[1]。
7.1 內鏡檢查內鏡檢查可直接看到膽汁反流、胃黏膜充血、水腫或糜爛。活檢提示胃炎。雖然膽汁反流在胃切除術後很常見，但如果胃鏡檢查顯示萎縮性胃炎，則可診斷為膽汁反流性胃炎。
7.2 胃液抽吸測定插入胃管後，抽吸空腹和餐後胃液並測定膽汁酸含量。如果空腹基礎胃酸分泌（BAO）<3.5 mmol/h，膽汁酸超過 30 μg/ml，則可確診為膽汁反流性胃炎。
7.3 同位素測量靜脈註射2 mCi99mTc二乙酸丁酰胺，每隔5分鐘觀察肝臟和膽道1小時。
1小時內，患者吸飲100 ml含0.3 mCi99mTc的水，以準確判斷胃的位置。隨後，每隔 15 分鐘對肝臟、膽囊和胃區進行壹次檢查，持續 2 小時，以確定胃腸道反流指數。正常值為 8.6 ± 6.0；反流性胃炎患者的反流指數會升至 86.3 ± 7.1。還可將 99mTc 標記溶液註入十二指腸或空腸上段，並追蹤胃中的同位素含量，以了解胃腸反流的程度。 8 需要與膽汁反流性胃炎鑒別的疾病膽汁反流性胃炎的診斷需要與消化性潰瘍病、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、功能性消化不良等疾病鑒別後才能確診[1]。
9 膽汁反流性胃炎的治療方案膽汁反流性胃炎應首先進行藥物治療，只有在治療無效且癥狀嚴重時才考慮手術治療。
有節律性上腹痛或食欲不振、體重減輕、大便潛血陽性或貧血的患者，建議轉診至三級綜合醫院或專科醫院進行胃鏡檢查[1]。
9.1 藥物治療以下藥物孕婦和哺乳期婦女禁用，兒童、老年人、過敏體質者、肝功能異常和腎功能不全者慎用或禁用[1]。
9.1.1 胃腸道興奮劑治療 2 至 4 周。多潘立酮，10 毫克，每天 3 次，飯前半小時口服；甲氧氯普胺，5 至 10 毫克，每天 2 至 3 次，飯前半小時口服，短期應用 [1]。
多潘立酮禁用於嗜鉻細胞瘤、乳腺癌、機械性腸梗阻和消化道出血患者[1]。
對普魯卡因或普魯卡因胺過敏的患者禁用甲氧氯普胺[1]。
胃腸道出血、機械性腸梗阻或穿孔患者禁用甲氧氯普胺[1]。
9.1.2 保護胃黏膜枸櫞酸鉍鉀，110 毫克，每天 4 次或 220 毫克，每天 2 次；或膠體果膠鉍，150 毫克，每天 4 次，飯前和睡前服用[1]。療程為 2 到 4 周[1]。
服藥期間，枸櫞酸鉍鉀可能會出現口腔氨味、舌苔和大便灰黑色，停藥後可自行消失[1]。
膠體果膠鉍在用藥期間可能出現舌苔和大便變色，停藥後消失。長期用藥可能會出現耳鳴，對水楊酸鹽過敏的患者可能會出現過敏反應[1]。痛風、肝腎功能不全和服用抗凝劑、丙磺舒、甲氨蝶呤和阿司匹林的患者應慎用[1]。嚴重腎功能不全者和孕婦禁用[1]。
9.1.3 抑酸藥物療程 1 到 2 周。雷尼替丁，150 毫克，壹天兩次；或法莫替丁，20 毫克，壹天兩次，空腹口服[1]。
9.2 手術治療膽汁反流性胃炎的手術治療基本上有四種方法。
1.如果將原來的 Billroth II 胃切除術改為 Billroth I 胃切除術，約半數患者的癥狀可以得到改善。
2.RouxenY術 在最初的Billroth II術中，輸入段在吻合處切斷，近端切斷端與輸出袢吻合（見圖1）。
圖 1 RouxenY 型胃空腸吻合術
3.空腸間置術 原始的比洛斯 I 型胃切除術，在胃十二指腸吻合口中間插入壹段長約 20 厘米的空腸，有效率達 75%。
4.Tanner術 對於原Billroth II型手術，切斷空腸輸入袢，切口遠端與空腸輸出袢吻合成環形袢，切口近端與原胃空腸吻合口吻合距空腸50 cm（見圖2）。
圖 2 Tanner 手術