《醫 療 知 情 同 意書匯編》 編委會主 編：王 杉 黎曉新編 委：（以章節先後為序）何權瀛 高占成 王 俊 胡大壹 湯楚中 張小明劉玉蘭 魏 來 黃曉軍 紀立農 栗占國 高旭光張慶俊 王 梅 王曉峰 魏麗惠 王建六 沈 浣姜保國 呂厚山 郭 衛 劉海鷹 劉桂蘭 王少傑張建中 楊拔賢 馮 藝 安友仲 冷希聖 朱繼業葉穎江 黃 迅 楊德啟 黎曉新 余力生 高承誌馮國平 杜湘柯 伍少鵬 王 茜 田文沁 沈丹華 責任編輯：張海澄法律顧問：崔振德 編 務：趙紅梅 鄧 芒 孫 薇 付 瑤 目 錄第壹篇 公***告知部分 11、入院須知 12、入院宣教 33、授權委托書 54、病危病重通知書 65、輸血/血液制品治療知情同意書 86、使用自費藥品和醫用耗材告知同意書 107、拒絕或放棄醫學治療告知書 118、自動出院或轉院告知書 139、勸阻住院患者外出告知書 1510、屍體解剖告知書 16 第二篇 臨床分科部分 17第壹章 呼吸系統 17第壹節 呼吸系統通用知情同意書 171、肺癌化療知情同意書 17第二節 呼吸科 191、CT/B超引導下穿刺肺活檢知情同意書 192、抗結核治療知情同意書 213、內科胸腔鏡手術知情同意書 23第三節 胸外科 251、胸腺切除手術知情同意書 252、縱隔鏡手術知情同意書 273、胸腔鏡肺楔形切除或肺大皰切除術知情同意書 294、胸腔鏡肺切除或開胸肺切除手術知情同意書 315、食管切除手術知情同意書 346、手汗癥、頭汗癥、長QT綜合癥手術知情同意書 377、硬質氣管鏡手術知情同意書 408、胸腔閉式引流術知情同意書 43第二章 循環系統 45第壹節 心內科 451、心臟電生理介入診療知情同意書 452、心導管診療知情同意書 483、心包穿刺檢查治療知情同意書 50第二節 心外科 521、瓣膜心臟病手術知情同意書 522、冠狀動脈旁路移植術知情同意書 553、先天性心臟病手術知情同意書 584、心包疾患手術知情同意書 615、心臟異物探查知情同意書 636、心臟腫瘤手術知情同意書 65第三節 血管外科 671、腸系膜上動脈切開取栓和/或內膜剝脫術知情同意書 672、大隱靜脈高位結紮剝脫術知情同意書 693、大隱靜脈激光治療術知情同意書 714、腹主動脈瘤切除、腹主動脈-雙側髂或股動脈人工血管搭橋術知情同意書 735、肱動脈/股動脈/腘動脈切開探查、取栓術知情同意書 756、股動脈-股動脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術知情同意書 777、股動脈-腘動脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術知情同意書 798、下肢截肢術知情同意書 819、頸動脈切開探查、硬化內膜剝脫術知情同意書 8310、門靜脈-腔靜脈或腸系膜上靜脈-腔靜脈或脾靜脈-腎靜脈分流術/人工血管轉流術知情同意書 8511、脾切除、脾-腎靜脈分流術（賁門周圍血管斷流術）知情同意書 8712、人工血管切開探查、取栓術知情同意書 8913、上肢動靜脈內瘺術（或人工血管內瘺）知情同意書 9114、升主動脈、主動脈弓、降主動脈人工血管置換術，弓部分支動脈重建，備冠狀動脈重建、主動脈瓣置換術（體外循環下）知情同意書 9315、體外循環輔助下布加綜合征根治術知情同意書 9616、下腔靜脈腫物切除術（胸腹聯合切口）知情同意書 9817、胸腹主動脈瘤切除、人工血管置換、內臟動脈重建術知情同意書 10018、血管瘤（靜脈畸形）激光或硬化註射治療術知情同意書 10219、血管瘤（靜脈畸形）切除術知情同意書 10420、腋-腋動脈搭橋術知情同意書 106第三章 消化系統 108第壹節 消化內科 1081、胃鏡檢查知情同意書 1082、腸鏡檢查知情同意書 1103、彩超引導下肝組織穿刺活檢（肝囊腫酒精硬化治療）知情同意書 1124、內鏡下擴張知情同意書 1145、內鏡下食管胃靜脈曲張介入治療知情同意書 1166、三腔二囊管置入術知情同意書 1187、內鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意書 1208、診療ERCP知情同意書 1229、內鏡下支架置入知情同意書 125第二節 肝病科 1271、腹水回輸知情同意書 1272、人工肝血漿置換術知情同意書 1293、經皮肝臟腫瘤射頻消融治療手術知情同意書 131第四章 血液系統 1331、AST患者血細胞分離機單采知情同意書 1332、供者骨髓采集術知情同意書 1353、供者血細胞分離機單采術知情同意書 1374、供者凍存幹細胞/淋巴細胞輸註知情同意書 1395、骨髓及/或外周血造血幹細胞移植(HSCT)患者知情同意書 1416、自體外周幹細胞動員，采集及凍存知情同意書 1437、自體骨髓/外周血造血幹細胞移植（AST）患者知情同意書 145第五章 內分泌系統 1471、糖尿病診療知情同意書 147第六章 風濕免疫系統 1501、關節腔穿刺術知情同意書 1502、甲級強的松龍沖擊治療知情同意書 1523、免疫凈化治療知情同意書 1544、免疫抑制劑治療知情同意書 1565、生物制劑治療知情同意書 1586、組織活檢術知情同意書 160第七章 神經系統 162第壹節 神經內科 1621、周圍神經活檢知情同意書 1622、骨骼肌活檢知情同意書 1643、急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書 1664、腦血管造影（DSA）知情同意書 1685、錐顱血腫清除術知情同意書 170第二節 神經外科 1721、動脈瘤夾閉術知情同意書 1722、開顱顱內腫瘤切除術知情同意書 174第八章 泌尿與男性生殖系統 176第壹節 腎內科 1761、腹膜透析知情同意書 1762、腹透透析置管術知情同意書 1783、連續性腎臟替代治療知情同意書 1804、腎穿刺活檢術知情同意書 1825、免疫抑制劑治療知情同意書 1846、血漿置換知情同意書 1867、血液透析知情同意書 188第二節 泌尿外科 1901、膀胱部分切除術知情同意書 1902、膀胱鏡檢術知情同意書 1923、膀胱全切輸尿管皮膚造口術知情同意書 1944、膀胱全切原位膀胱術知情同意書 1965、膀胱陰道瘺手術知情同意書 1986、膀胱造瘺術知情同意書 2007、包皮環切術知情同意書 2028、恥骨上膀胱切開取石術知情同意書 2049、恥骨上前列腺切除術知情同意書 20610、腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術知情同意書 20811、腹腔鏡前列腺癌根治術知情同意書 21012、腹腔鏡腎部分切除術知情同意書 21213、腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術知情同意書 21414、睪丸根治性切除術知情同意書 21615、睪丸扭轉探查手術知情同意書 21816、活體取腎術知情同意書 22017、經尿道膀胱頸切開術知情同意書 22218、經尿道膀胱腫瘤電切術TURBT知情同意書 22419、經尿道前列腺電切術知情同意書 22620、經尿道液電碎石術知情同意書 22821、經陰道尿道中段無張力吊帶懸吊術知情同意書 23022、精索靜脈高位結紮術（經腹腔鏡）知情同意書 23223、精索靜脈高位結紮術知情同意書 23424、靜脈腎盂造影檢查知情同意書 23625、腹腔鏡前列腺癌根治術知情同意書 23826、腎癌根治術知情同意書 24027、腎穿刺造瘺術知情同意書 24228、腎囊腫開窗術知情同意書 24429、腎盂逆行造影檢查知情同意書 24630、雙側睪丸切除術知情同意書 24831、同種異體腎移植術知情同意書 25032、陰莖癌根治術知情同意書 25233、陰莖部分切除術知情同意書 254第九章 女性生殖系統 256第壹節 婦科 2561、婦科檢查/治療知情同意書 2562、婦科手術知情同意書 2583、異位妊娠診療知情同意書 2604、宮頸活組織檢查術知情同意書 2635、診斷性刮宮術和分段診刮術知情同意書 2656、婦科腫瘤化療知情同意書 267第二節 產科 2711、剖宮產知情同意書 2712、臍靜脈穿刺術知情同意書 2733、絨毛取材術知情同意書 2754、產前血生化篩查知情同意書 2775、新生兒聽力篩查知情同意書 2786、羊膜腔穿刺術知情同意書 2797、陰道分娩知情同意書 281第三節 計劃生育科 2841、放置宮內節育器手術知情同意書 2842、宮腔鏡手術知情同意書 2863、取出宮內節育器手術知情同意書 2884、人工流產負壓吸引/鉗刮手術知情同意書 2905、藥物流產知情同意書 2926、中期妊娠引產手術知情同意書 294第十章 骨骼系統 296第壹節 創傷骨科 2961、肱骨近端骨折手術（包括內固定和肩關節置換）知情同意書 2962、肱骨幹骨折切開復位內固定術知情同意書 2983、肱骨遠端骨折手術（包括內固定和肘關節置換）知情同意書 3004、橈骨遠端骨折切開復位內固定術知情同意書 3025、股骨粗隆間骨折手術知情同意書 3046、股骨頸骨折空心釘內固定術知情同意書 3067、股骨幹骨折手術知情同意書 3088、脛骨平臺骨折切開復位內固定術知情同意書 3119、踝關節骨折切開復位內固定術知情同意書 31410、脊柱壓縮骨折經皮穿刺椎體後凸成形術知情同意書 31711、內固定取出術知情同意書 319第二節 骨關節科 3211、骨科有創檢查和治療知情同意書 3212、關節鏡手術知情同意書 3233、人工髖關節置換術知情同意書 3254、人工髖關節翻修術知情同意書 3275、人工全膝關節置換術知情同意書 3296、人工全膝關節翻修術知情同意書 331第三節 骨腫瘤科 3331、骨盆腫瘤切除、人工假體重建術知情同意書 3332、骶骨腫瘤切除、內固定術知情同意書 3353、脊柱腫瘤切除、內固定術知情同意書 3374、肢體腫瘤切除、重建術知情同意書 3395、中心靜脈置管及化療知情同意書 341第四節 脊柱外科 3431、脊髓造影知情同意書 3432、脊柱矯形手術知情同意書 3453、頸椎前路手術知情同意書 3484、頸椎後路手術知情同意書 3515、胸椎後路手術知情同意書 3546、腰椎後路手術知情同意書 3567、經皮穿刺椎體成形術知情同意書 359第十壹章 兒科 3611、抗胸腺細胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書 3612、早產兒病情與治療知情同意書 363第十二章 中醫科 3651、針刀閉合性手術知情同意書 365第十三章 皮科 3671、皮膚斑貼試驗知情同意書 3672、二氧化碳激光治療知情同意書 3693、紫外線治療知情同意書 3714、冷凍/微波治療知情同意書 3735、皮膚腫物切除術/組織活檢術知情同意書 3756、激光脫毛知情同意書 3777、激光美容治療知情同意書 379第十四章 麻醉科 3811、麻醉知情同意書 3812、麻醉/輔助鎮靜知情同意書 384第十五章 重癥醫學科（ICU） 3861、入住重癥監護病房（ICU）知情同意書 3862、血液凈化知情同意書 3883、中心靜脈置管和血流動力學監測知情同意書 3914、ICU患者使用壹次性物品知情同意書 393第十六章 普通外科 3951、腹腔鏡手術知情同意書 3952、LC知情同意書 3973、膽管探查手術知情同意書 3994、膽管系統手術知情同意書 4025、腹膜後腫物手術知情同意書 4056、部分肝臟切除手術知情同意書 4077、肝臟手術知情同意書 4118、肝臟移植手術知情同意書 4159、門靜脈高壓癥手術知情同意書 41810、疝手術知情同意書 42011、胃十二指腸手術知情同意書 42212、腸道手術知情同意書 42513、結直腸手術知情同意書 42714、闌尾手術知情同意書 42915、胰腺癌手術知情同意書 43116、脾手術知情同意書 43417、甲狀腺手術知情同意書 43618、乳腺手術知情同意書 439第十七章 眼科 4411、（早產兒）視網膜脫離復位術知情同意書 4412、白內障人工晶體手術知情同意書 4433、玻璃體黃斑牽引綜合征玻璃體切割手術知情同意書 4454、視網膜血管疾病合並玻璃體出血、玻璃體切割手術知情同意書 4475、黃斑部視網膜下出血玻璃體切割手術知情同意書 4496、黃斑裂孔修復術知情同意書 4517、黃斑前膜玻璃體切割手術知情同意書 4538、角膜手術知情同意書 4559、結膜手術知情同意書 45710、淚道手術知情同意書 45911、眼內腫瘤放射敷貼器近距局部放射治療知情同意書 46112、青光眼手術知情同意書 46313、視網膜脫離復位術知情同意書 46514、眼外傷縫合術知情同意書 46715、斜視矯正術知情同意書 46916、上瞼下垂矯正手術知情同意書 47117、眼外傷玻璃體手術知情同意書 47318、早產兒視網膜病變激光或冷凍術知情同意書 47519、準分子激光角膜屈光手術知情同意書 47720、準分子激光治療性角膜切削手術知情同意書 47921、經瞳孔溫熱治療(TTT)知情同意書 48122、玻璃體腔註藥術（Avastin）手術知情同意書 48423、熒光素眼底血管造影檢查知情同意書 48624、視網膜裂孔激光治療知情同意書 48825、視網膜血管疾病激光治療知情同意書 49026、眼光動力治療（PDT）患者知情同意書 49227、吲哚菁綠血管造影檢查知情同意書 49428、玻璃體腔註射藥物（曲安奈德）手術知情同意書 496第十八章 耳鼻喉科 4981、鼻內窺鏡下鼻腔電凝止血術知情同意書 4982、鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術知情同意書 5003、鼻腔鼻竇良性腫物切除術知情同意書 5024、鼻腔鼻竇內翻乳頭狀瘤切除術知情同意書 5045、鼻腔淚囊吻合術知情同意書 5066、鼻咽纖維血管瘤切除術知情同意書 5087、鼻中隔偏曲矯正術知情同意書 5108、扁桃體切除術知情同意書 5129、電子耳蝸植入術知情同意書 51410、懸雍垂咽腭成型術知情同意書 51611、喉癌/下咽癌聯合根治術知情同意書 51812、喉癌支撐喉鏡下激光手術知情同意書 52013、頸部腫物切除術知情同意書 52214、慢性鼻竇炎鼻息肉手術知情同意書 52415、黴菌性鼻竇炎竇內病變去除術知情同意書 52616、聲帶息肉或病變切除術知情同意書 52817、外鼻腫物切除術知情同意書 53018、腺樣體切除術知情同意書 53219、慢性化膿性中耳炎手術知情同意書 534第十九章 口腔科 5361、拔牙手術知情同意書 5362、牙周手術知情同意書 5383、口腔正畸知情同意書 5404、口腔科治療知情同意書 5425、口腔種植修復治療知情同意書 544第二十章 醫療美容科 5461、醫療美容科手術知情同意書 5462、瞼袋切除手術知情同意書 5483、隆鼻手術知情同意書 5504、隆頦手術知情同意書 5525、內眥開大手術知情同意書 5546、微創腋臭切除術知情同意書 5567、脂肪抽吸手術知情同意書 5588、腫物切除手術知情同意書 5609、重瞼手術知情同意書 562第二十壹章 放射科 5641、CT增強檢查知情同意書 5642、MRI增強檢查知情同意書 5663、放射科介入診療知情同意書 5684、腎盂造影檢查知情同意書 571第二十二章 放療科 5731、放射治療知情同意書 573第二十三章 核醫學科 5751、131碘核素治療知情同意書 5752、骨轉移瘤骨痛核素治療知情同意書 577第二十四章 各科通用知情同意書 5791、胸腔穿刺術知情同意書 5792、腹腔穿刺術知情同意書 5813、腰椎穿刺術知情同意書 5834、腰椎穿刺及鞘內註射知情同意書 5855、骨髓穿刺/活檢術知情同意書 5876、肝臟穿刺術知情同意書 5897、（ ）手術知情同意書 5918、手術中冰凍切片檢查知情同意書 5939、經外周置入的中心靜脈導管（PICC）術知情同意書 59410、深靜脈置管術知情同意書 59611、氣管插管和機械通氣知情同意書 59812、氣管切開術知情同意書 600
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