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醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法

第壹章 總 則第壹條 為加強和規範醫療機構醫療保障定點管理,提高醫療保障基金使用效率,更好地保障廣大參保人員權益,根據《中華人民***和國社會保險法》、《中華人民***和國基本醫療衛生與健康促進法》及《醫療機構管理條例》等法律法規,制定本辦法。第二條 醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心,遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則,加強醫保精細化管理,促進醫療機構供給側改革,為參保人員提供適宜的醫療服務。第三條 醫療保障行政部門負責制定醫療機構定點管理政策,在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫療機構,並與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議(以下簡稱“醫保協議”),提供經辦服務,開展醫保協議管理、考核等。定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策,按照規定向參保人員提供醫療服務。第二章 定點醫療機構的確定第四條 統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫保基金收支、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點醫療服務的資源配置。第五條 以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構,以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點:

(壹)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院;

(二)專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院;

(三)社區衛生服務中心(站)、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所(站)、村衛生室(所);

(四)獨立設置的急救中心;

(五)安寧療護中心、血液透析中心、護理院;

(六)養老機構內設的醫療機構。

互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議,其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付範圍的相關費用,由統籌地區經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。第六條 申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件:

(壹)正式運營至少3個月。

(二)至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫(專長)醫師資格證書且第壹註冊地在該醫療機構的醫師。

(三)主要負責人負責醫保工作,配備專(兼)職醫保管理人員;100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門,安排專職工作人員。

(四)具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等。

(五)具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準,實現與醫保信息系統有效對接,按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息,為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫,按規定使用國家統壹的醫保編碼。

(六)符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。第七條 醫療機構向統籌地區經辦機構提出醫保定點申請,至少提供以下材料:

(壹)定點醫療機構申請表;

(二)醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件;

(三)與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本;

(四)與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料;

(五)納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告;

(六)省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。第八條 醫療機構提出定點申請,統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的,經辦機構自收到材料之日起5個工作日內壹次性告知醫療機構補充。第九條 統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構,以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起,評估時間不超過3個月,醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括:

(壹)核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證;

(二)核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第壹註冊地信息;

(三)核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備;

(四)核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度,衛生健康部門醫療機構評審的結果;

(五)核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。

評估結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對於評估合格的,應將其納入擬簽訂協議醫療機構名單,並向社會公示。對於評估不合格的,應告知其理由,提出整改建議。自結果告知送達之日起,整改3個月後可再次組織評估,評估仍不合格的,1年內不得再次申請。

省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上,根據實際情況,制定具體評估細則。

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