第壹章總則
第壹條為建立和完善居民基本醫療保險制度，保障城鄉居民的基本醫療，根據國家和省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用於本市行政區域內居民基本醫療保險的參保、服務及相關監督管理活動。
本辦法所稱居民，是指本市行政區域內職工基本醫療保險範圍以外的下列人員(以下簡稱參保人員):
(壹)在我國境內派駐的各類全日制普通高等學校、科研院所接受普通高等教育的全日制本專科學生和全日制研究生(以下簡稱大學生)；
(二)具有本市戶籍的中小學校學生、幼兒園兒童及其他未滿18周歲的居民(以下簡稱兒童)；
(3)年滿18周歲，具有本市戶籍的城鎮無業居民和農村居民(以下簡稱成年居民)。異地退休後戶籍遷入本市的除外。
第三條居民基本醫療保險堅持以下原則:
(壹)個人繳費和政府補貼相結合，實行屬地管理；
(二)收入固定，收支平衡，略有結余，保障水平與籌資水平相適應；
(三)市級規劃，分級管理，以縣(市)區為主。
第四條市、縣(市)區社會保險行政部門負責本行政區域內居民基本醫療保險的管理工作。市、縣(市)區社會保險經辦機構按照職責負責本轄區居民基本醫療保險的管理和服務工作。財政部門負責籌集和撥付居民基本醫療保險政府補助資金。衛生和計劃生育、教育、公安、民政、審計、物價、殘聯等部門，按照各自職責做好居民基本醫療保險工作。鄉鎮(街道)、村(居民區)承擔參保居民登記、信息采集和政策宣傳等工作。
第二章居民基本醫療保險基金的籌集
第五條居民基本醫療保險基金的來源包括:參保個人繳納的居民基本醫療保險費、各級政府補貼、基金利息收入、社會捐贈資金、其他渠道籌集的資金等。
第六條居民基本醫療保險基金籌集標準是:
(1)個人繳納:大學生和兒童每年繳納80元；成年居民繳費標準分為兩檔，壹檔為每人每年300元，另壹檔為每人每年100元，由本人自願選擇。
(二)政府補貼按照國家規定的標準，由各級財政按照* * *的規定承擔，根據年度預算，確保及時足額撥付到位。
(三)重度殘疾人、農村五保供養對象、城鄉低保對象等困難人員和農村七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員，不繳費的，由財政全額補助(其中，成年居民按個人繳費標準補助)。
有條件的鄉鎮(街道)、村(居)集體可以對居民參保給予繳費補貼，有條件的用人單位可以對職工供養的直系親屬參加居民基本醫療保險給予繳費補貼。
第七條居民基本醫療保險按年繳納。下壹醫療年度的居民基本醫療保險繳費年限為9月1日至2月1日。
參保人在繳費期間壹次性足額繳納基本醫療保險費後，可按醫療年度享受居民基本醫療保險待遇。
新生兒可在戶籍登記後壹次性繳納年度居民基本醫療保險費。
第八條參保人員繳費後在繳費期限內死亡，或因參軍、就業、戶籍、調離本市等原因未能享受下壹醫療年度居民基本醫療保險待遇的，可向社會保險經辦機構申請退還個人當年繳納的費用。
第九條學生、在園兒童由學校、托幼機構負責組織參加居民基本醫療保險繳費。其他符合參加居民基本醫療保險條件的人員，以家庭為單位，到戶籍所在地鄉鎮(街道)、村(居)辦理參保繳費手續。
第十條已參加職工社會保險的，不得同時參加居民基本醫療保險。
參保人就業後參加職工社會保險，退休時未達到職工基本醫療保險最低繳費年限的，居民基本醫療保險個人累計繳費額可沖抵職工基本醫療保險補充繳費額。
第十壹條本市建立普通門診統籌制度，門診統籌所需資金從居民基本醫療保險基金中提取，單獨核算和管理。具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。
建立居民大病保險制度，與居民基本醫療保險制度相銜接。
第三章居民基本醫療保險待遇
第十二條居民基本醫療保險不建立個人賬戶。參保人在市內定點醫療機構就醫實行即時結算。
居民基本醫療保險基金用於支付門診、住院和門診壹定比例的醫療費用。
第十三條參保人員按醫療年度享受待遇。成年居民和兒童醫療年度為10月1至2月1；大學生醫學年度為9月1日至8月31日。
自出生之日起3個月內繳納保險費的新生兒，自出生之日起享受居民基本醫療保險待遇；參保3個月以上的，自繳費次月起享受居民基本醫療保險待遇。
第十四條參保人在壹個醫療年度內發生的符合居民基本醫療保險基金支付範圍的住院和門診疾病醫療費用(含個人按壹定比例承擔的部分)，實行起付標準和最高支付限額制度。起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用，由個人承擔。
大學生住院起付標準為:三級醫療機構700元，二級醫療機構400元，基層醫療機構(含社區衛生服務機構，下同)，鄉鎮衛生院200元。其他參保人員住院起付標準為省(部)級三級醫療機構1.200元，其他三級醫療機構1.000元，二級醫療機構700元，基層醫療機構和鄉鎮衛生院400元。壹個醫療年度內，第二次住院的起付標準相應降低20%，從第三次住院起不再執行起付標準。
門診規定病種起付標準為200元，參保人壹個醫療年度只承擔壹次。
最高賠付限額20萬元。
第十五條參保人員在壹個醫療年度內發生的符合基本醫療保險基金支付範圍的住院或門診醫療費用，由基本醫療保險基金和個人按照下列標準支付:
(壹)在三級醫療機構就診的大學生，由居民基本醫療保險基金支付60%，個人負擔40%；在二級醫療機構就醫，由居民基本醫療保險基金支付70%，個人承擔30%；在壹級醫療機構、鄉鎮衛生院就醫的，由居民基本醫療保險基金支付80%，個人負擔20%。
(二)兒童和成年居民個人按壹個標準繳費，在省(部)三級醫療機構就診的，由居民基本醫療保險基金支付40%，個人負擔60%；在其他三級醫療機構，由居民基本醫療保險基金支付55%，個人負擔45%；二級醫療機構，居民基本醫療保險基金支付65%，個人負擔35%；在壹級醫療機構的，由居民基本醫療保險基金支付80%，個人負擔20%；在鄉鎮衛生院就醫，由居民基本醫療保險基金支付90%，個人負擔10%。
(三)按第二條標準繳費的成年居民，在省(部)三級醫療機構就診的，30%由居民基本醫療保險基金支付，70%由個人負擔；其他三級醫療機構，居民基本醫療保險基金支付45%，個人負擔55%；在二級醫療機構就醫，由居民基本醫療保險基金支付60%，個人負擔40%；在壹級醫療機構的，由居民基本醫療保險基金支付80%，個人負擔20%；在鄉鎮衛生院就醫，由居民基本醫療保險基金支付90%，個人負擔10%。
第十六條參保人員在門診經搶救無效死亡的，符合居民基本醫療保險基金支付範圍的急診費用，按照住院有關規定由居民基本醫療保險基金支付，不再執行起付標準。第十七條參保人需要轉往其他地方住院治療的，必須符合下列條件:
(壹)本市定點醫療機構無法診治的疑難重癥；
(二)未經本市定點醫療機構或市級以上定點醫療機構檢查、會診作出診斷的；
(三)醫療機構診療水平高於本市的，必須是三級醫療機構。
參保人需轉往外地住院治療的，由本市三級定點醫療機構或市級專科定點醫療機構專家提出意見，報縣(市)區社會保險經辦機構備案，居民基本醫療保險基金按省(部)三級定點醫療機構標準支付。
第十八條參保人員在外地發生的未經備案的醫療費用，居民基本醫療保險基金按照第十五條規定的標準支付。
第十九條參保人對本市居民基本醫療保險規定的乙類藥品目錄所列藥品，以及支付部分費用的診療項目和醫療服務設施發生的醫療費用，先由參保人按規定比例支付費用，再按第十五條規定執行。
第二十條大學生、兒童因意外傷害發生的門診急診醫療費用，在居民基本醫療保險基金支付200元以上的部分，居民基本醫療保險基金支付80%，在壹個醫療年度內，最高支付限額為2000元(含個人負擔的壹定比例)。
第二十壹條符合國家計劃生育政策的參保人員，因住院分娩發生的生育醫療費用納入居民基本醫療保險基金支付範圍，實行定額包幹支付:自然分娩800元，陰道分娩1.000元，剖宮產1.900元。
參保人作為生育保險參保男職工的配偶已享受生育補助金中的生育保險的，居民基本醫療保險基金不再支付。
第二十二條被保險人因參軍、戶籍或學籍出市等原因。，其居民基本醫療保險待遇立即終止。
參保人員在壹個醫療年度內，就業後參加職工基本醫療保險的，從享受職工基本醫療保險待遇之日起，終止居民基本醫療保險待遇；在壹個醫療年度內，參加職工基本醫療保險後失業且不再享受職工基本醫療保險待遇的人員，可在本醫療年度內繼續享受居民基本醫療保險待遇。
第二十三條參保人員發生下列情況的醫療費用，居民基本醫療保險基金不予支付:
(壹)因違反有關法律法規受到傷害或者傷害的；
(二)自殺(精神病除外)或醉酒造成人員傷亡的；
(三)整形、美容、矯正治療；
(四)因引產、流產和計劃生育手術造成的；
(五)發生在中國境外的；
(六)有第三者責任賠償的；
(七)其他不符合居民基本醫療保險規定的。
第二十四條參保人員不得有下列騙取居民基本醫療保險待遇的行為:
(壹)非法使用或者偽造參保人員身份或者居民基本醫療保險相關證明在定點醫療機構就醫的；
(二)通過重復就診或者偽造、變造、篡改病歷、處方、報銷憑證、單據或者相關證明材料，騙取居民基本醫療保險待遇的；
(三)將居民個人基本醫療保險憑證借給他人使用，或者通過有償轉讓就醫憑證和結算單據結算居民基本醫療保險費用的；
(四)出售利用居民基本醫療保險基金獲得的藥品或者醫用材料；
(五)其他騙取居民基本醫療保險待遇的行為。
第四章管理和監督
第二十五條居民基本醫療保險實行統壹的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施範圍。
第二十六條社會保險部門建立統壹的城鎮居民基本醫療保險信息網絡系統。
社會保險經辦機構采取總額預付、按病種付費、定額結算、質量考核的復合結算方式，有效控制費用水平。與定點醫療機構的結算流程由市社會保險經辦機構另行制定。
第二十七條建立居民基本醫療保險基金市級調劑支付制度，逐步過渡到全市統壹收支。轉移資金管理辦法另行制定。
第二十八條居民基本醫療保險由定點醫療機構管理。定點醫療機構的範圍和管理參照職工基本醫療保險的有關規定執行，符合條件的鄉鎮衛生院和村衛生室納入定點範圍。
參保人首次足額繳納居民基本醫療保險費後，社會保險經辦機構為其辦理醫療保險卡。參保人憑本人醫療保險卡等有效證件到定點醫療機構就醫。
參保人申請特定疾病門診治療的，應當經社會保險經辦機構鑒定確認，並出具特定疾病門診治療醫療證明。
第二十九條定點醫療機構及其工作人員應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準。
定點醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療和藥學服務。為被保險人使用基本醫療保險目錄範圍以外的藥品和材料或者提供基本醫療保險目錄範圍以外的服務時，應當事先征得被保險人同意。
第三十條定點醫療機構不得有下列行為:
(壹)違反疾病診療常規和技術操作規程，有超出必要診療範圍的過度檢查、用藥、治療等違規行為，造成醫療資源浪費和居民基本醫療保險基金損失的；
(二)采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或通過偽造、變造證明材料等非法手段騙取居民基本醫療保險基金的；
(三)使用居民基本醫療保險基金支付非參保人員的醫療費用，或者向非定點醫療機構或者零售藥店提供居民基本醫療保險結算信息系統的；
(四)安排不符合住院或轉院標準的患者，分解住院人數或故意延長患者住院時間，造成居民基本醫療保險基金損失的；
(五)無正當理由拒絕為參保人員提供醫療服務，將居民基本醫療保險基金支付的醫療費用轉嫁給參保人員個人的；
(六)用居民基本醫療保險基金調換藥品、診療項目、醫用材料或者支付居民基本醫療保險基金支付範圍以外的醫療費用的；
(七)騙取居民基本醫療保險基金或者給居民基本醫療保險基金造成損失的其他行為。
第三十壹條社會保險行政部門和社會保險經辦機構應當加強對定點醫療機構的監督檢查，被檢查的單位和人員應當積極配合，如實提供醫療檔案、病歷及相關資料。
社會保險行政部門應當設立監督舉報電話和投訴信箱，及時接受社會投訴。
第三十二條居民基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，實行統壹的社會保險基金預決算、財務會計和內部審計制度，單獨建賬，專款專用，任何單位和個人不得挪用。
第三十三條縣(市)應根據工作需要，建立健全居民基本醫療保險網絡，充實經辦工作人員。縣(市)區按本轄區參保人數每年劃撥2元資金用於居民基本醫療保險，並列入同級財政預算。要加強經辦隊伍的專業培訓，不斷提高經辦人員素質和經辦服務水平，保障居民基本醫療保險需求。
第三十四條社會保險經辦機構應建立健全內部管理制度，加強對居民基本醫療保險基金收支的管理，並接受社會保險、財政、審計等行政部門的監督檢查。
第三十五條社會保險經辦機構、鎮(街道)、村(居)及其工作人員，以及定點醫療機構和參保人員違反本辦法的，按照《中華人民共和國社會保險法》的有關規定處理。
第五章附則
第三十六條市社會保險行政部門應當會同市財政部門根據國家和省有關政策規定以及居民基本醫療保險基金收支情況和醫療消費水平，適時調整本市居民基本醫療保險基金的籌資標準、待遇支付標準、起付標準、最高支付限額和門診疾病目錄，並向社會公布。
第三十七條因重大疫情、災害和突發事件發生的居民醫療費用，由各級政府另行安排。
第三十八條本辦法自2005年2065438+1年10月65438日起施行，有效期5年。我市原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的有關規定，與本辦法不壹致的，按本辦法執行。
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