繳費低了、待遇高了 此次政策調整壹大亮點是調減職工醫保個人賬戶。遵照省政府文件規定的個人賬戶的劃入辦法和時間安排,2023年1月1日起,在職職工個人賬戶計入標準按照本人參保繳費基數的2%;退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模按月定額劃入。2024年1月1日起,退休人員個人賬戶劃入額度統壹調整到統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%。調整統籌基金和個人賬戶結構後,增加的統籌基金主要用於提高參保人員門診待遇。 在調減個人賬戶的同時,提高了門診和門特的待遇水平。將參保人員符合規定的政策範圍內門診費用,全部納入普通門診統籌基金支付範圍,門診統籌起付標準從1500元降低為700元(退休人員減半執行),將壹個統籌年度內基金支付限額1200元提高為政策範圍內醫療費用7000元,參保人員在壹、二、三級醫療機構門診就醫,報銷比例分別從70%提高到75%、60%提高到65%、50%提高到60%,退休人員在此基礎上再提高10個百分點。執行省醫保局統壹確定的門特病種,徐州市門特病種將從5類10種提升至8類20種,同時取消按病種限額支付的辦法,門特和住院***用年度支付限額,放開門特病人在A級藥店購藥報銷渠道。 職工大病保險籌資標準為每人每年140元(單位和個人分別承擔70元,靈活就業和退休人員由個人繳納),單位不再承擔退休人員繳費義務。調整後,在職職工個人繳費每年減少66元,企業減少30元。待遇上,年起付標準從1.9萬元下調為1.6萬元,報銷比例較原職工補充醫療保險和居民大病保險提高10個百分點。 按照國家和省待遇清單的要求,將徐州市職工醫保目前設置的基本醫保、大額醫療費用補助、補充醫療保險、醫療救助等四個層次,歸並為基本醫保、大病保險、醫療救助等三個層次。按照國家和省待遇清單的要求,將徐州市門診和住院支付限額概念的含義由“統籌基金支付限額”調整為“政策範圍內醫療費用限額”。同壹統籌年度內,原統籌基金最高支付限額28萬元調整為政策範圍內醫療費用(含門診醫療待遇)最高支付限額40萬元。 個人賬戶家庭***濟 個人賬戶資金主要用於支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用,可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。 個人賬戶資金可以用於參保人員參加職工大病保險、長期護理保險等的個人繳費和購買符合條件的商業健康保險,可以支付副主任醫師、主任醫師(含享受政府特殊津貼待遇的臨床醫學專家)門診診察費超出普通門診診察費的部分,副主任醫師、主任醫師門診中醫辯證論治費(含享受政府特殊津貼待遇的臨床醫學專家)超出普通門診中醫辯證論治費的部分;本人家庭醫生簽約服務費的個人自付部分。 主賬戶人根據家庭成員的醫療需求,按照自願原則,通過江蘇醫保雲、統籌地區醫保公***服務平臺及醫療保障經辦機構服務窗口等渠道,申請設立家庭***濟關系。 家庭成員發生的符合個人賬戶資金使用範圍的費用,應先使用其本人的個人賬戶資金支付,個人賬戶資金不足的部分,以及本人無個人賬戶的,通過家庭***濟的方式支付。主賬戶人和家庭成員只能加入壹個家庭***濟關系,如需變更家庭***濟關系,可以在退出後再加入新的家庭***濟關系。 提升醫療服務可及性 徐州市醫保局相關負責人稱,此次調整職工醫療保險相關政策,進壹步健全門診***濟保障機制,壹是國家和省對門診***濟保障辦法提出了明確要求。二是落實上級部門待遇清單制度的必然舉措。 此次政策調整還是適應醫藥產業發展、提升門診保障水平的現實需要。徐州市職工醫保制度從2000年開始建立,實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式,統籌基金保障住院和門診大病,個人賬戶保障門診小病的診察及藥品的費用支出。隨著社會經濟發展和科技水平的提高,出現了大量可以在門診使用的高值藥品,個人賬戶保障功能不足、***濟性不夠的局限性逐步凸顯。因此,國家和省決定通過騰籠換鳥,調減個人賬戶規模,將普通門診費用更多納入統籌基金報銷,來增強醫保基金的保障功能,提升基金的使用效率,相應提高門診醫療服務可及性。 此次調整還是統籌考慮落實應對人口老齡化的戰略需要。面對日益嚴重的人口老齡化問題,徐州市通過實施門診***濟保障機制改革,采取積極措施,提升退休人員保障水平。壹是明確門診統籌待遇可適當向退休人員傾斜。二是針對老年人慢性病、特殊病發生率比較高的情況,建立全省統壹的門診慢特病制度,逐步統壹全省門診慢特病病種範圍。對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊疾病治療,可參照住院待遇進行管理。三是個人賬戶可以家庭***濟,老年退休人員個人賬戶不夠用時,可以通過與參加職工醫保的子女的個人賬戶實行家庭***濟,減輕老年人醫療費用負擔。 門診統籌起付標準 從1500元降低為700元(退休人員減半執行) 壹、二、三級醫療機構門診 報銷比例分別從70%提高到75%、60%提高到65%、50%提高到60%,退休人員在此基礎上再提高10個百分點 門特病種 從5類10種提升至8類20種 放開門特病人在A級藥店購藥報銷渠道 職工大病保險籌資標準 每人每年140元(單位和個人分別承擔70元,靈活就業和退休人員由個人繳納),單位不再承擔退休人員繳費義務 調整後 在職職工個人繳費每年減少66元,企業減少30元 個人賬戶資金 可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
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