壹、什麽是“門診***濟”?
通俗來說,門診***濟有兩重含義,壹是統籌***濟。現在實施的門診***濟最重要的改變就是發揮統籌基金的***濟作用,對參保職工在定點服務機構發生的符合醫保政策範圍內的普通門診費用進行報銷,使門診就醫患者也能享受到統籌基金報銷待遇。二是賬戶***濟。實施“門診***濟”後,參保職工個人賬戶可由配偶、子女、父母***濟使用,提高了個人賬戶使用效率,加之明確提出可用於居民醫保個人繳費、職工大額醫療費用補助個人繳費、商業健康報銷繳費等,從另壹個方面為參保人納入多層次醫療保障網絡打開了方便之門。二、“門診***濟”政策適用的人群?
全省正常參保繳費的職工醫保參保人員(含靈活就業參保人員)均在保障範圍內。昆明地區的職工醫保參保人於2022年4月1日起即可享受到門診***濟待遇政策。三、“門診***濟”實施後,對參保職工待遇有哪些主要提升?
1.門診就醫有保障。符合醫保政策範圍內的門診費用可得到統籌基金報銷; 2.個人賬戶支付範圍擴大,壹是參保人可與配偶、父母、子女***同使用個人賬戶支付政策規定範圍內的相關費用;二是除了支付符合醫保政策規定內由個人負擔的費用外,還可以用於參加城鄉居民醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買商業健康保險等的個人繳費。四、“門診***濟”中的門診保障指的是哪些,具體規定是什麽?
(壹)門診保障包括:職工醫保普通門診(含門診檢查)、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫保談判藥品門診保障、日間手術。 (二)具體待遇規定:1.普通門診
參保人員在定點醫療機構普通門診就診,產生符合醫保規定的政策範圍內醫療費用(以下簡稱政策範圍內費用),納入普通門診保障。 每次普通門診就診結算,政策範圍內費用統籌基金起付標準: 壹級及以下定點醫療機構30元,二級定點醫療機構60元,三級定點醫療機構90元。 在職報銷比例: 壹級及以下定點醫療機構60%,二級定點醫療機構55%,三級定點醫療機構50%。 退休人員支付比例高於在職職工5個百分點。 年度最高支付限額為6000元,與年度住院最高支付限額分別計算。超過6000元的普通門診政策範圍內費用,按照就診醫療機構職工醫保住院統籌基金支付比例報銷,與年度住院最高支付限額合並計算。(在職職工在壹級、二級、三級醫療機構的基本統籌基金支付比例分別為91%、88%、85%;退休人員支付比例分別為95%、92%、89%,符合政策範圍內的大額醫療費用補助支付比例為90%。年度住院最高支付限額為43萬元。)2.慢性病
起付標準為300元,超過起付標準以上政策範圍內費用報銷比例統壹為80%,單壹病種最高支付限額為2000元(其中精神病最高支付限額為3000元),每增加壹個病種增加1000元統籌基金支付限額,年度最高支付限額5000元。3.特殊病
起付標準880元,在二級及以上定點醫療機構就診超過起付標準以上政策範圍內費用按照就診醫療機構住院報銷比例執行(其中慢性腎功能衰竭和重性精神病門診特殊病費用不設起付標準,政策範圍內報銷比例為90%)。4.急診搶救(含院前急診搶救)
根據救治醫療機構級別按住院待遇報銷,急診搶救後3日內在同壹家定點醫療機構住院的,起付標準與住院起付標準合並累計計算。在120救護車上發生的院前急診搶救費用,不設置起付標準,按壹級醫療機構住院待遇報銷。5.國家談判藥品
每種談判藥每年按三級醫療機構住院起付標準(目前為880元)支付壹次,在二級及以上定點醫療機構就診扣除先行自付費用後超過起付標準以上政策範圍內費用按照就診醫療機構住院報銷比例執行。6.日間手術
起付標準按照三級定點醫療機構住院起付標準減半執行;報銷比例按照就診定點醫療機構住院支付比例執行;已公布病種結算標準的日間手術實行按病種付費。五、“門診***濟”如何報銷?
依托全省統壹建設的“智慧醫保”平臺,參保職工在定點醫藥機構發生的門診醫療費用可以實現“壹站式結算”,即參保職工就醫購藥後,通過醫保結算系統,只需要按照系統提示支付個人負擔部分即可完成“門診***濟”的即時報銷結算。六、“門診***濟”實施後對個人賬戶有何影響?
“門診***濟”實施前,個人賬戶的劃入由個人繳納和單位繳納的壹部分***同計入(靈活就業人員都由個人繳納),政策實施後,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入,具體為:本人參保繳費基數的2%(已包含昆明市長期護理保險繳費中應由個人賬戶劃入部分)。退休職工個人賬戶繼續按現有規定劃入,暫不作調整。調整統籌基金和個人賬戶結構後,增加的統籌基金主要用於門診***濟保障,提高參保人員門診待遇。七、個人賬戶如何實現“親屬***享”?
參保人員可通過“雲南醫保”微信小程序或到雲南省醫療保障局服務大廳(環城南路439號)自願為其配偶、父母、子女進行個人賬戶***濟綁定。綁定人員分授權人和使用人,授權人為個人賬戶***濟綁定的申請人,使用人為授權人的配偶、父母、子女,僅限於雲南省內參保人員。具體綁定流程可在雲南省醫療保障局官網或微信公眾號查詢。八、如何使用個人賬戶繳納相關保險的個人繳費部分?
在實現了個人賬戶***濟綁定後,參保職工的配偶、父母、子女參加個人城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等的個人繳費,參保職工可通過“雲南醫保”微信小程序或雲南省醫療保障局服務大廳申請使用本人個人賬戶為其繳費。 參保職工本人繳納職工大額醫療費用補助、長期護理保險費用時,可通過“雲南醫保”微信小程序或雲南省醫療保障局服務大廳申請使用本人個人賬戶繳費。九、異地就醫是否可以享受“門診***濟”待遇?
可以享受。符合醫保規定的各類異地就醫參保職工,可以在備案後到統籌地區外的異地定點醫療機構就醫,門診***濟保障費用實行聯網結算。就醫時未能聯網結算的,參保人憑其醫保憑證、醫療費用發票、病歷等材料到參保地醫保經辦機構辦理結算。十、門診***濟後的“親屬***享”是否意味著“壹人辦醫保,全家享待遇”?
並非如此。 1.親屬僅限於參保人員配偶、父母、子女,且原則上限於雲南省參保人員; 2.“親屬***享”指的是***用、***享其個人賬戶,僅用於支付符合醫保政策規定內由個人負擔的費用、參加城鄉居民醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買商業健康保險等的個人繳費,不能***享、***用參保人本人享受的醫保統籌基金報銷及在其參保基礎上的附加福利和各類其他保障待遇。 特別要提示的是,如果違反此規定***用***享了涉及到統籌基金支付的相關待遇,則涉嫌違反醫療保障相關法律法規,相關部門將按照法律法規對其行為進行處理。