全國臨床安全用藥監測網自2012 年9 月上線至2018 年底,***收到用藥錯誤報告40873 例。其中,2018 年***收到用藥錯誤報告11761 例,較2017 年增長了12.03%。排在前10 位的省市依次為安徽、北京、廣東、新疆、青海、廣西、遼寧、山東、四川和福建,其中北京、安徽、廣東、新疆、遼寧和青海連續3 年上報數量排在前10 位。
用藥錯誤內容排在前10 位者分別是品種、數量、用量、適應證、給藥頻次、給藥途徑、溶媒、重復給藥、規格、其他(主要為自動擺藥機)。與2017 年比較,用藥錯誤內容占比上升幅度前3 位者為給藥途徑、其他和適應證,升幅分別為2.25% 、1.95% 和1.41%。
涉及藥品排在前10 位的依次為:0.9%氯化鈉註射液、5%葡萄糖註射液、阿托伐他汀、美托洛爾、二甲雙胍、氨氯地平、氯吡格雷、註射用頭孢呋辛、阿司匹林,占用藥錯誤總例數的16.03%。
給藥途徑錯誤壹旦發生後果嚴重,在2018 年給藥途徑錯誤涉及藥品前10 位中,需要註意的有以下幾種常用藥:硝酸甘油片應為舌下含服,誤為口服或口含;紅黴素眼膏因感染需外用,誤為眼內使用;註射用鹽酸氨溴索需靜脈註射,誤為霧化吸入;前列地爾註射液需靜脈註射或入小壺,誤為大容量靜脈滴註;鹽酸嗎啡註射液為皮下註射,誤為肌內註射、皮試或其他。
另外,用藥錯誤涉及的藥品中,0.9%氯化鈉註射液和5%葡萄糖註射液的主要錯誤內容為溶媒;氯化鉀註射液的主要錯誤內容為用量、配伍和溶媒;阿托伐他汀和美托洛爾的錯誤主要內容均為品種、數量和重復給藥;二甲雙胍主要錯誤內容為品種、數量和給藥頻次;氨氯地平的主要錯誤內容為品種、數量和相互作用;氯吡格雷的主要錯誤內容為品種、相互作用和重復給藥;註射用頭孢呋辛和阿司匹林的主要錯誤內容均為品種、數量和用量。
據悉,用藥錯誤分A~I 級9級,其中A 級為第壹層級(錯誤隱患),B~D 為第二層級(發生錯誤,但未造成傷害),E~H 級為第三層級(發生錯誤且造成傷害),I 級為第四層級(發生錯誤並致死)。三、四層級屬於嚴重用藥錯誤。
2018 年11761 例份報告中,嚴重用藥錯誤***107 例,占0.91% ,均為第三層級;B 級比例最高為80.09%,其次是C 級。嚴重用藥錯誤所涉及的藥品排在前3 位的是鹽酸萬古黴素、頭孢哌酮舒巴坦和甲氨蝶呤片。