01、門診特殊疾病政策調整的背景是什麽? 壹是醫保藥品目錄持續擴大,減輕了重大疾病患者用藥負擔。近年來,隨著醫保藥品目錄動態調整,腫瘤靶向藥、慢性病藥品等壹批療效確切、針對性強但價格高昂的藥品通過國家談判的方式納入醫保支付範圍,並以“五定”藥品管理方式予以保障,目前藥品保障已達到142種,每年減輕群眾就醫負擔超過1億元。 二是通過藥品集中帶量采購,參保群眾用藥成本呈下降趨勢。國家推行藥品帶量采購,以量換價,降低了藥品價格。這些藥品涵蓋覆蓋高血壓、糖尿病、抗感染、抗腫瘤、心血管等多個慢性疾病治療領域,平均降價達53%,如胰島素(糖尿病)平均降價48%,門特疾病用藥成本呈下降趨勢。 三是落實醫療保障待遇清單,堅持保障基本和醫保責任***擔。國家建立醫療保障待遇清單制度要求醫保堅持“基本保障、盡力而為、量力而行”,要科學確定各方負擔比例,實現醫保制度可持續發展。 四是逐步縮小區域之間差異,為基本醫保提高統籌層次做好準備。目前我省門診特殊基本政策差別較大。對納入病種、支付範圍、報銷比例、支付標準等方面予以適當調整,是在充分調研省內其他市州政策基礎上,為逐步縮小區域之間差異,推進提高醫保統籌層次,增強基金抗風險能力的具體舉措。 02、門診特殊疾病待遇有哪些變化? (壹)取消乙丙類病種小目錄 參保人員發生的符合診療規範和基本醫療保險藥品目錄、用藥管理規定的門診特殊疾病費用,均可納入醫保支付範圍,不再設定病種支付小目錄。 (二)調整乙丙類病種報銷比例 職工醫保報銷比例調整為90%;居民醫保報銷比例調整為80%。 (三)調整乙丙類病種年度限額 單個乙丙類病種限額見下表: 患有多種乙丙類特殊疾病的,年度支付限額可合並計算,但合並計算後,職工醫保年度支付限額最高不超過3600元,居民醫保年度支付限額最高不超過1560元。 (四)將乙肝門診治療進行分類保障 基於治療方式、治療周期、治療費用的具體情況,將乙肝門診使用幹擾素治療列入甲類疾病,並明確療程為48周,按住院待遇予以保障,在治療滿24周時進行效果評估,對經評估無效的,停止享受相關待遇;將乙肝常規藥物抗病毒治療列為乙類病種進行保障。兩種待遇不同時享受。 (五)部分病種設置待遇享受期 根據治療方式、治療周期及管理需要,對部分病種設定待遇享受期,因病確需繼續治療的,待遇期滿後可經重新認定繼續享受待遇。 惡性腫瘤待遇享受期為5年;結核病、甲亢待遇享受期為2年;人工置換術及血管支架植入術後待遇享受期限為1年;乙肝幹擾素治療待遇享受期限為48周(滿24周時需評估)。 (六)取消了壹個甲類病種 因“胃腸胰神經內分泌腫瘤”原診療範圍內的藥品已納入單行支付藥品保障,本次調整取消了該病種。 03、甲類門診特殊疾病有什麽新規定? 甲類門診特殊疾病原則上實行“定治療機構、定治療醫師、定治療方案”的“三定”管理。 壹個自然年度內,新認定及已認定甲類門特病種的參保人員均應選擇壹家符合條件的治療機構治療,確需變更治療機構的應向醫保經辦機構申請。參保人員患精神類或傳染類合並其他甲類門診特殊疾病病種的,可以同時選擇壹家專科性醫療機構和壹家綜合性醫療機構作為治療機構。 參保人員選擇治療機構時應同時選擇壹名符合條件的醫師為主管醫師。參保人員選定的治療醫師作為主管醫師應結合參保人情況為參保人員制訂周期不超過三個月的治療方案,並報醫保經辦機構備案。因合並癥、並發癥需其它科室醫師協同治療的,主管醫師應知曉並同意。 參保人員在門診特殊疾病治療期間,因治療機構條件限制需到其他定點醫療機構檢查或外購藥品的,由治療機構治療醫師提出意見,經治療機構醫療保險業務管理部門確認後,外檢或外購藥品費用按規定納入門診特殊疾病醫療費用,按規定結算。
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