2英文參考文獻腹膜後膿腫
3概述腹膜後膿腫是指發生於腹膜後間隙的局限性化膿性感染。腹膜後間隙是壁腹膜和腹內筋膜之間潛在的封閉空間。它的上界是膈，下界是盆膈。側界相當於從雙側肋尖12到髂脊的垂直線。該間隙的前部為壁腹膜，右側肝臟的裸露區，十二指腸、升降結腸和直腸的後腹膜被劃分為該間隙的前邊界。缺口後面是腰大肌和腰方肌。腸系膜根部兩層腹膜之間，也可視為腹膜後間隙的延伸。
腹膜後間隙的主要內容，廣義上包括三面被腹膜覆蓋的腹膜間皮器官和單面被腹膜覆蓋的腹膜後器官，包括腹主動脈、髂動脈、下腔靜脈、髂靜脈、胰腺、部分十二指腸、腎臟、腎上腺和輸尿管。神經包括交感幹、神經節和脊神經，此外還有淋巴結和淋巴管，有的還殘留著原始泌尿生殖脊和胚胎組織的部分。因為腹膜後間隙是疏松組織，前面是腹腔，阻力很小，所以出血和感染容易大面積擴散。
腹膜後膿腫壹般繼發於腹膜後器官的炎癥或穿孔，尤其是腹膜後前間隙的消化道。其中壹些是繼發於血源性感染，少數原因不明。大多數病原體來自大腸和泌尿系統，主要是大腸桿菌和變形桿菌，其次是葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌等感染。由於腹膜後間隙的解剖特點，腹膜後感染化膿容易擴散，抵抗細菌的能力比腹膜腔差，是腹膜後膿腫的生理因素。
由於腹膜後間隙較深，空腔較大，組織疏松，壹旦發生感染，病竈容易擴散至潛在間隙。腹膜後膿腫在臨床上遠不如腹腔膿腫常見。如果不能及時診斷和有效治療，往往會誘發多器官功能障礙綜合征(MODS)，導致死亡。
由於腹膜後膿腫多繼發於腹膜後器官炎癥、創傷性穿孔或急性壞死性胰腺炎等嚴重疾病，少數繼發於手術，其癥狀和體征多為原發病竈和術後狀態掩蓋，早期診斷困難。
腹膜後膿腫的治療原則是:積極處理原發病，充分有效地引流膿腫，充分有效地應用抗生素，加強全身營養支持。
腹膜後間隙手術引流是防止繼發感染在腹膜後間隙擴散的有效措施。
4疾病名稱腹膜後膿腫
5英文名腹膜後膿腫
6分類普通外科>；腹腔和腹膜後間隙疾病& gt；腹膜後間隙疾病
7 ICD編號K92.8
8病因腹膜後膿腫壹般繼發於腹膜後器官的炎癥或穿孔，尤其是腹膜後前間隙的消化道。其中壹些是繼發於血源性感染，少數原因不明。
1.膽管穿孔:膽總管下2/3段位於腹膜後間隙。結石嵌頓膽總管管壁並使其壞死，或在膽囊切除術和膽總管探查術中損傷膽總管，可導致膽漏，引起膽汁性腹膜後膿腫。
2.十二指腸損傷或後壁潰瘍穿孔:十二指腸大部分位於腹膜後位置。損傷或潰瘍穿孔後若延誤診治，可使大量消化液積聚在腹膜後間隙，繼發感染，引起腹膜後膿腫。手術探查漏診十二指腸損傷，十二指腸破裂手術治療不當，可引起十二指腸瘺和腹膜後間隙嚴重感染。此外，內鏡檢查或插管(包括鼻膽管引流)也可能造成十二指腸後側微創手術，特別是內鏡檢查不可避免地導致扭轉和壓迫時，更容易造成十二指腸不同程度的創傷，十二指腸液可能滲漏至腹膜後，導致腹膜後間隙感染。
3.結腸炎和外傷穿孔:升結腸和降結腸位於腹膜後，其炎癥和外傷穿孔可引起腹膜後感染，常形成腹膜後膿腫。
4.闌尾炎:尤其是闌尾位於回盲部或盲腸後方，闌尾炎癥狀不典型，容易延誤診治形成闌尾周圍膿腫，進而擴散形成腹膜後膿腫。
5.腎周炎癥、腎周膿腫擴散或腎外傷引起的尿外滲均可引起腹膜後感染，進而形成腹膜後膿腫。
6.急性壞死性胰腺炎:胰腺及胰腺周圍組織壞死繼發感染後，易侵犯胰腺周圍，可達大網膜囊、腸系膜根部、雙側腎周間隙、結腸後區、髂窩，甚至整個腹膜後間隙，是腹膜後膿腫最常見的病因之壹。雷道雄等報道1993 ~ 2000年經b超或CT檢查確診腹膜後膿腫約23例，其中急性壞死性胰腺炎18例，占78.3%。
腹膜後膿腫的病原體多來自大腸和泌尿系統，以大腸桿菌和變形桿菌為主，其次是葡萄球菌、鏈球菌和厭氧菌。
發病機制由於腹膜後間隙的解剖特點，腹膜後感染化膿容易擴散，抵抗細菌的能力比腹膜腔差，是腹膜後膿腫的生理因素。腹膜後間隙感染主要有三種途徑。
1.直接侵犯:直接侵犯到腹膜後間隙周圍組織引起的膿腫，如腎膿腫、腎表面膿腫等。
2.周圍組織或器官的感染擴散，如直腸感染引起的盆腔、直腸膿腫，可沿腹膜後間隙向上擴散。
3.通過血液和淋巴途徑擴散到腹膜後間隙的感染，如敗血癥，是罕見的。
腹膜後膿腫的臨床表現10腹膜後膿腫的臨床特點是全身癥狀與腹部體征不壹致，全身癥狀重而腹部體征輕。主要表現在:
1.原發病的癥狀和體征。
2.全身中毒癥狀:多數患者常出現寒戰、高熱，中性粒細胞計數明顯增多，甚至細胞核左移。
3.局部癥狀:腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐、背部劇痛、腸麻痹。腰大肌緊張征、腹部腫塊、肋骨和腰部過敏、水腫、輕度或不明顯的腹膜征是本病的特征性體征。
腹膜後膿腫的並發癥(11)是由於腹膜後間隙深，腔大，組織疏松。壹旦發生感染，很容易擴散到潛在空間。
11.1泌尿系統化膿性感染當膿腫侵犯腎臟、輸尿管或膀胱時，可出現尿急、尿頻、膿尿等泌尿系統感染癥狀。
11.2腹部器官組織彌漫性感染膿腫可在胸腔、腹腔、縱隔、前腹壁、腰大肌、臀部或大腿潰爛，引起膿胸、腹膜炎等化膿性病變。
11.3急性壞死性胰腺炎並發消化道出血或腸瘺患者，廣泛侵犯胰腺後部、橫結腸和腸系膜根部、腎周間隙。彌漫性腹膜後病變含有大量壞死組織、炎性滲出物和細菌毒素，不僅可加重急性胰腺炎的病情，還常導致消化道出血和腸瘺。
在11.4 ARDS和急性腎功能衰竭伴腹膜後彌漫性病變時，可吸收大量壞死組織、炎性滲出物和細菌毒素，可引起播散性凝血、出血、腎功能衰竭甚至多器官功能障礙等嚴重並發癥。
12實驗室檢查1。血常規檢查:白細胞計數和中性粒細胞明顯增多，細胞核左移，甚至出現毒性顆粒。
2.尿常規檢查:當膿腫侵犯腎臟、輸尿管或膀胱時，尿液中可出現紅細胞、白細胞或膿細胞。
13其他輔助檢查13.1 X線檢查(1)腹部平片:可顯示腰肌異常陰影、脊柱側凸、腎臟輪廓消失或軟組織腫塊影(圖1)。
(2)胸片:可見膈肌擡高，呼吸活動減弱或固定，胸腔積液或肺底部肺不張。
(3)靜脈腎盂造影:可顯示腎固定、腎充盈缺損或輸尿管移位。
(4)胃腸鋇餐造影:可顯示內臟移位。如有消化道穿孔，可見鋇劑外滲。據統計，其中38% ~ 90%的人有這種異常體征。
13.2b超檢查可顯示腹膜後低回聲音影及膿腫的大小和範圍(圖2)。有學者報道，這種測試的靈敏度約為67%。
13.3 CT掃描對腹膜後膿腫的診斷和定位有很大幫助，其敏感性可達100%，尤其對多發性膿腫的診斷、再次手術入路的選擇和手術範圍的確定(圖3)。
14診斷由於腹膜後膿腫多繼發於腹膜後器官炎癥、創傷性穿孔或急性壞死性胰腺炎等嚴重疾病，少數繼發於手術，其癥狀和體征多為原發病竈和術後狀態掩蓋，早期診斷困難。腹膜後膿腫應結合以下幾點考慮:
14.1臨床特征除原發病的臨床表現外，患者有腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐、尿急、尿頻，以及與腹部體征不符的全身中毒癥狀。腹膜癥狀不明顯，腰大肌強直。
14.2血象中性粒細胞計數明顯增多，細胞核左移。
14.3 B超或CT檢查顯示腹膜後低回聲音影，在其引導下穿刺抽取膿性積液即可確診。但由於外傷和炎癥可引起脹氣，腹膜後感染可進壹步加重腹脹，影響b超檢查的準確性。因此，如果在沒有其他原因的情況下，多次b超檢查傳染源均為陰性，則不要輕易排除疾病，應盡早進行CT檢查，以利於腹膜後膿腫的早期診斷和定位。
14.4診斷線索臨床上很多腹膜後膿腫患者病情隱匿，表現為原發病穩定甚至無明顯不適，但突然發生不明原因的嚴重感染時應想到本病，這往往是診斷腹膜後膿腫的唯壹線索。
腹膜後膿腫的治療15腹膜後膿腫的治療原則是:積極處理原發病，充分有效引流膿腫，充分有效應用抗生素，加強全身營養支持。
1.治療原發病。
2.充分有效的膿腫引流
因腹膜後感染形成膿腫後，膿腫腔內往往有大量壞死組織，腹膜後間隙是壹個巨大的潛在腔，組織疏松，無明顯間隔，感染容易擴散。如果不進行有效引流或僅使用抗生素，死亡率有時可高達100%。因此，壹旦確診，應盡早低位引流膿腫。引流方式可根據患者的壹般情況、膿腫的部位、大小和範圍，采用b超或CT引導下穿刺置管引流，或手術切開探查引流。
3.外科切開引流
(1)腹腔引流:傳統的腹腔引流適用於初次手術病例，如闌尾炎、十二指腸或結腸穿孔引起的腹膜後膿腫。可進行腹腔引流或造口術，同時進行膿腫引流。壹般進行多管引流。
(2)經後腰部腹膜後入路引流:該入路具有避免腹腔汙染、術後患者胃腸功能恢復快、操作方便、符合低位快捷原則、療效確切等優點。因此，國內外有學者認為，膿腫未破入腹腔時應避免腹腔引流，最好采用後路腰椎腹膜後引流。術中應疏通膿腫間隙，對擴散至腹股溝區的膿腫也應有效引流。
4.b超或CT引導下經腰椎後路穿刺引流。
與手術引流相比，具有創傷小、失血量少、只需局部麻醉、b超引導下經腰椎後路穿刺床邊引流等優點，特別是對全身情況較差不能耐受手術引流的患者，可首選穿刺引流。其療效與膿腫的特點及其病竈有關。單、單房、稀膿療效較好，膿液中半固體壞死組織引流可能不徹底，必須反復沖洗。也有人提出，這種引流方式不適合膿液粘稠，膿液中有半固體壞死組織的患者。對於多發性膿腫或多次穿刺置管引流效果不佳的患者，應及時切換腰椎後路切開多管引流。
5.根據膿液細菌培養和藥敏結果選擇有效的抗生素。
6.營養支持療法
腹膜後感染可引起腸道麻痹，導致腸道功能紊亂，影響進食。而且腹膜後膿腫的診斷往往被延誤，長期感染和消耗會導致貧血、低蛋白血癥和免疫力下降。因此，應加強營養支持治療，改善患者的營養狀況和免疫力，促進組織愈合，控制和限制感染。腸功能障礙恢復前采用腸外營養支持，感染控制、腸功能障礙恢復後轉入腸內營養，逐漸恢復正常飲食。
16腹膜後膿腫的預防在腹膜後間隙手術中放置引流是防止繼發感染在腹膜後間隙擴散的有效措施。
17相關藥物氧
18相關檢測白細胞計數
治療腹膜後膿腫的穴位:如果盆腔內有膿液或有尿急感，應立即去醫院，防止盆腔膿腫使腸壁潰爛，引起急性腹膜炎。7.有些病人患有慢性病。...
直腸