第壹，關於“四大牌”問題
白虎湯的“四大證”肯定不是《傷寒論》所固有的，“四大證”也不是《傷寒論》提出來的。《傷寒論》說:“太陰溫病，脈浮，舌黃，口渴，多汗，面紅，惡熱，辛重劑，白虎湯為主。”現代教科書中，都以“四大證”作為白虎湯的標準。如《中國醫學高等專科學校教材(第6版)》白虎湯方藥中指出:“本方主治壹般以四大病癥的典型癥狀(即發熱、出汗、口渴、脈象)為依據。”《傷寒論》第六版中說“熱盛、汗多、渴飲、脈寬為陽明熱病的四大癥狀”。事實上，自《傷寒論》提出“四禁”以來，已有不少醫家從不同角度對白虎湯的使用提出質疑。並提出了“四張牌”。看來白虎湯的使用依據又“權威”了。據說“四大證候”是秦伯未提出來的(根據浙江中醫學院編的《溫病論白話釋義》)，但根據書中的說法，目前不知道依據是什麽。
因為讀的文章《退熱十六法》沒有提到四大證，查閱秦的《中醫概論》提到:“白虎湯用於高熱、口渴、汗出、脈象。”雖有“四大”之意；但我沒見過“四大牌”這個詞。在的文章中，並沒有提到秦對白虎湯的證作過這樣的總結。“四大證”何時開始不得而知。但“四大證”的誘發確實影響很大，以至於世人認為白虎湯是為“高熱”(高燒)而設的。仲景的初衷被淡化了。
1.敢
從《傷寒論》可以知道，“大熱”指的是癥狀，不是病機。第12條:“病人的身體很熱，但他想靠近衣服。熱在皮膚，寒在骨髓。”《傷寒論》第61、63、110、136、162、169、269條都提到了“不可實熱”。而大熱明顯與微熱相反。比如《傷寒論》第30、96、242、252、360、361、366、377條都提到了“微熱”。大熱和小熱指的是體溫的高低，而不是發病機理。“大熱”在後世演變為“強熱”。而如此簡單的癥狀描述，為什麽在白虎湯的條文中沒有明確標註仲景？而是給白虎加個參湯證註明“不熱”？比如169條說，“對於傷寒、口幹、口渴、心煩、惡寒者，以白虎參湯為主。”白虎湯有三個證型，並沒有標註“大熱”，甚至是發熱(219)。“熱”是存在的，但指的是病機。如果外有熱(176)，內有熱(350)。因此，後人斷定白虎湯證“四大證”中的“大熱”(強熱)，是沒有根據的。
出汗
所謂“四大綜合征”的另壹個癥狀是“出汗”。《傷寒論》對“出汗”的描述有自汗、出汗、汗出(23項)、出汗、微汗、盜汗、出汗、多汗(188項)、多汗等。當然，“出汗”是相對於“微汗”和“少汗”而言的。但在《傷寒論》中，“發汗”往往是指出汗的後果。理論中指出發汗有七條規定，其中三條是四逆湯證，另外四條是誤汗的後果，但沒有壹條是白虎湯證。那麽白虎湯綜合征的汗到底是什麽呢？毫無疑問，白虎湯的證候屬於陽明，陽明的汗就是出汗和自汗，他沒有說出汗。出汗是什麽意思？大量出汗是連續出汗，可以說是多汗，但不壹定是出汗。比如第188條說:“傷寒化陽明者，微汗。”
事實上，同時發高燒和出汗是不可能的。高燒患者壹般不出汗，壹出汗，燒就沒了。(包括自汗和醫源性出汗)《內經》說:“身若焦炭，汗則散。”越秀區中醫院7-9月觀察高熱患者103，夏季高峰期:89例患者無汗。發燒不出汗的占絕大多數。根據現代醫學的溫度設定點理論，在發燒的極端，高燒不會與出汗並存，體溫最高時不可能出汗，出汗是熱退的表現。所以如上所述，白虎湯不存在“大熱”。仲景在用白虎湯治療陽明病證候期間可能觀察到的是，高燒持續時間已過，但體溫並不完全正常。也就是我們常說的，發燒後期，余熱未盡的時期。
從另壹個角度來看，白虎湯或白虎加人參湯的證型不是出汗，而是自汗，或出汗，體溫開始逐漸下降，即溫度設定點下降後，體溫尚未降至正常，身體主要散熱。
口渴
當體溫升高，水分蒸發甚至出汗，口幹就不可避免了。仍然回顧白虎湯證的三篇文章，沒有壹篇提到口渴。也可以解釋為白虎湯證發熱不高，出汗不多，水分蒸發不嚴重。而白虎加人參湯綜合征有26、65、438+068、65、438+069、65、438+070、222，卻沒有壹個不強調“口渴得厲害”，甚至“想喝幾升的人”。可見，提出“四大證”的始作俑者。白虎湯與白虎加人參湯綜合征相混淆。
4.脈搏很重
把脈宏達作為白虎的“四大牌”之壹，更有甚者，把參湯牌的脈加到白虎上，得到白虎湯牌。第176條:“傷寒之脈滑，謂表熱裏寒，以白虎湯為主。”第三百五十條:“白虎湯為傷寒滑脈厥脫之主。”可見白虎湯應該看做是滑脈或浮脈，絕不是浮脈或大脈。只有26只白虎加人參湯的綜合征才是脈象泛濫。必須註意的是，《傷寒論》出現了兩次。壹次25項:“服桂枝湯者，汗如雨下，脈沈者，不如桂枝湯；如果看起來像瘧疾，如果白天復發，就會通過出汗來解決。用桂枝二黃湯為宜。”另壹次是26:“吃了桂枝湯，出了汗之後，很渴，很疑惑。主要是脈沈的白虎和人參湯。“兩者並置是為了識別人。兩人都吃了桂枝湯，出了汗之後，脈沈。讀這兩篇文章，要註意“後”字。第二十五條只說:“服桂枝湯汗出”，沒有“後”字，意思不同。服桂枝湯本不該汗出，但桂枝湯說:“不使水流，病不除。“不可能停止呼吸，所以桂枝湯不能去掉，所以還是‘同前法’。而且第二十六條有壹個“後”字，表示還有後續癥狀——“脈沈，渴難明”。此時不是桂枝湯證，而是白虎加人參湯證。
脈大口幹，很可能是感染性休克的前期或早期表現。所以高排低阻，血管舒張，有效血量不足。摯友胡連喜在《傷寒論》中也有類似的論述:“泛脈是血管進壹步擴張，但張力稍減，心輸出量仍充足，故脈來泛，為盛。洪水脈沖的另壹個特征是下降，這意味著它以很快的速度前進，然後突然下降。這種現象多由外周血管擴張和外周阻力低引起。這種高輸出低血管阻力的高動力循環是休克的最早征兆。由於血液迅速滲入擴張的外周血管，導致內臟灌註不足，津液無法施於全身，所以壹看就很難理解煩渴。白虎加人參湯證中反復強調口渴，是仲景辨證的精髓。與滑脈相比，泛脈在性質上發生了變化。所以我看麥鴻達壹直是白虎加人參湯牌。”可見白虎加人參湯的證候類似於高輸出量低阻力的休克，即膿毒性休克。
綜上所述，白虎湯“四大證”的提法不符合臨床實際，也不是仲景的本意。熱與汗不會同時相遇；大渴是白虎加人參湯綜合征。大脈不是白虎湯的脈。雖然“四大證明”是後人提出的，但吳鞠通有不可推卸的責任。吳鞠通提出的“四禁”看似規範了白虎湯的使用，卻讓世人誤以為白虎湯是清熱的重劑。不敢越雷池壹步，縮小了白虎湯的適用範圍，也導致了“如果是別人的母親，壹定要用白虎湯”的笑話。
可以認為，發熱在其極端階段的發展有兩種趨勢；壹、出汗出汗後，退熱，口微渴，脈滑。余熱未盡是良性趨勢，可以用白虎湯。二是熱後津液耗盡，脈滑肢厥，有效血量不足。白虎湯還可以清熱護津。此時此刻，我們應該警惕休克的發生。如果進壹步發展，雖然退熱了，但還會繼續出汗、口渴、失水嚴重、脈沈、惡寒。是惡性趨勢，是休克前期。這絕不是白虎堂所能超越的。用白虎參湯，借助人參拯救天津。否則很快就會出現四逆湯的證候，需要回陽急救。
二、關於白虎湯及其同類方劑的使用
白虎湯雖然以體熱出汗為主，但不熱，不壹定是為發熱的極端時期設計的。方中僅石膏壹味清熱，配以知母等養陰之品。所以它其實是壹種清熱護津的藥劑。
1.石膏的功能
白虎湯和白虎湯主要是石膏。從《傷寒論》中石膏的處方，可以從另壹個側面看出石膏的作用。《神農本草經》中有石膏:“主中風寒熱，心逆氣逆，驚則喘，渴則渴……”沒有指出石膏可以降低熱量。再看看《神農本草經》對其他藥物作用的解釋。比如黃芩，直指“主熱”；葛根:“主口渴，身熱”；黃柏:“熱積於五臟主胃”；集義東東《藥征》石膏說:“《名醫別錄》說石膏很寒，醫家從此都怕它。所以沒必要放在壹邊。引用白虎湯的證據，仲景說:若無熱，悅脈湯的證據也是濁的，而雙方主要用膏藥。但是仲景的用藥並不是根據它的寒熱...渴了回家沒暖氣的給貼膏藥，病也沒見著。在炎熱的夏天，有些人口渴得很厲害，但口渴的人會被給予石膏粉，他們的口渴就會停止，他們再也看不到他們的傷害。”可見東東翁也是以此品治煩渴為出發點的。不是直熱。
《範集》記載，上海名醫範用白虎桂枝湯、桂枝祛邪退熱、白虎湯清熱護津治療陽明發熱。再看張惜春。他用石膏配阿司匹林，即“石膏阿司匹林湯”:“取石膏二兩，阿司匹林壹瓦，先用白蔗糖沖服，再服阿司匹林，再煎壹大碗石膏湯。當妳渾身是汗的時候，趁著熱喝三分之二的石膏湯，幫助阿司匹林。出汗後，過了兩三點，還覺得有余熱的，可以喝剩下的石膏湯。”可見張認為白虎湯退熱作用不強，故與阿司匹林合用。
2.《傷寒論》中含石膏的方，並非為退燒而設。
從仲景其他用石膏的方子來看，石膏不是用來退燒的。試試以下含石膏的藥方:
(1)所有用半斤石膏的當事人。麻杏石幹湯和月脈湯都含有半斤石膏，但都是“不熱”的。比如第六十三條說:“出汗後，不宜用桂枝湯。若出現出汗但無發熱，可配合麻黃杏仁甘草膏煎劑服用。”《金匱要略·水氣病》:“風水邪氣，周身浮腫，脈不渴，而續汗，無熱，故越脈堂治之。”
(2)使用石膏不足半斤的當事人。如大青龍湯、小青龍加石膏湯、徐明湯、尹峰湯等。大大小小的青龍和膏藥，並不是針對“大熱”，而是因為煩躁而用。徐明湯沒有“熱”證，只是讓患者對溫熱藥物更加耐受。
(3)用石膏壹斤以上的藥方。例如，藥方出自《金匱要略:痰飲》壹文:“人飲於膈部之間，氣息充盈，心脹而堅，面色晦暗，脈沈而緊，可得數十日。大夫若吐之，則不愈。”該處方使用了四種成分:防己、桂枝、人參和石膏。其中12塊石膏有雞蛋那麽大。這個處方最初是用來治療酗酒的，它也被妳身邊的人用來治療充血性心力衰竭。確實有奇效，此處不贅述。不過仲景方用石膏最多。壹個雞蛋大約比壹塊石膏大45克，比它小不少於30克。如果有十二塊，大概是360到540克。按壹兩算，也就是15.6克，壹斤白虎湯才250克。而我們這邊也絕不是為熱火設計的。
3.白虎湯
白虎湯，比如白虎加桂枝湯，竹葉石膏湯。我們知道《腑行厥臟腑方》中的小白虎湯就是《傷寒論》中的白虎湯。小柴胡湯證是“治天熱，多汗，口幹舌燥，飲水數升，脈沈者。”即《傷寒論》中的白虎加人參湯證。比如第二十六條說:“服桂枝湯，汗出後有口渴之感，脈重則白虎參湯先行。”。第168條:“傷寒若發，若吐，若倒，七八日不解，熱積於胃，表裏俱熱，總有惡風，大渴，舌燥煩。妳要喝幾升水，白虎參湯當家。”《傅》和《傷寒論》都源於唐。
仲景在《論廣》和《唐》中並未用白虎湯(小白虎湯)治療此證。但是用了人參。而入白虎參湯，可見其匠心。如前所述，《仲景》中的白虎和人參湯都治不了“熱病”，是“汗出後汗出”，津液耗傷而致“大渴”、“脈沈”。更明顯的是，這個證的重點不應該是退熱，而應該是救氣生津。傅的另壹大白虎湯是《傷寒論》的竹葉石膏湯。《輔助出行戰術》將其作為:“治天熱，心煩熱，出汗時口幹，渴水。咳嗽的時候，半天聽不懂。”顯然，“復興決”的方子還是和小白虎湯的方子有關。仲景又有立方證；第三百九十七條:“傷寒緩解後，致虛氣虛，氣轉吐，以竹葉石膏湯為主。”傷寒緩解後，應該是燒退了，氣津俱傷。白虎參湯仍用去知母，加竹葉、半夏、麥冬。消除余熱，養陰生津。應該說；白虎湯，白虎加人參湯，竹葉石膏湯。仲景用於發熱中後期，以養陰護津為主，清熱為輔。
本文重點對仲景的相應條文進行了推敲，並對白虎湯的運用提出了大膽的推測。懷疑白虎湯的解熱作用。哪裏有錯誤和謬誤，希望同事們指正。
寒溫統壹，爭執無用。
數百年來，關於外感熱病的爭議頗多。傷寒學派與溫病學派的學術爭論從未停止過，醫生與宗仲景或宗石天完全不同。
《張慈公》經方大師曹，原為經方學派。他特別勤於《傷寒論》、《千金方》等。，並治陸九之《補天醫學之書·廣溫論》。但在臨床實踐中，他發現有些疾病經方治不了，反而越治越重，只好嘗試使用清代《傷寒雜病方》，但往往效果顯著。
他深有感觸地說:“我們早年受其影響，以為除了兩個熱病癥狀外，都是誤治所致。後來有親戚朋友在感冒發燒發作後馬上請他們去看醫生，越治越嚴重。馬圭，青龍，智赤，琴蓮，白虎都嘗過，但終究無效。起初，葉適創造了壹個輕盈細膩的特工，他不得不去做。不是與仲景之異，也不是仲景之奸。”“如果仲景壹定要被視為千古不易的聖人，那我們國家就治傷寒吧。”
張慈公認為寒熱是壹個完整的體系，溫病學是《傷寒論》的延伸和發展，兩者之間沒有不可逾越的鴻溝。他壹針見血地指出:“溫病學以齊威薛瑩四字為綱，其誘證之法，以客觀事實為依據，將固、仲景分為六經，結果相同。”
無論冷暖，久病之人，呵護之心。
《傷寒論》以六經辨證治療外感疾病。少陰病是傷寒六經病之壹，是六經中的最後壹級，也是最關鍵的階段。表現為心腎兩虛，虛弱是少陰病的主要臨床表現。大多數患者處於極度精神疲憊的昏迷狀態，無法入睡，似睡非睡。
其治療原則主要是扶陽養陰。寒則助陽，溫則宜法；熱必養陰，清熱法要合。寒證多見，迫切需要恢復陽氣以救逆，故宜用四逆湯。主藥是附子，很熱。治療熱病用的藥都是涼性和寒性的，通常不用熱藥；而且傷寒和溫病都重視病期，傷寒按六經治療，溫病按衛氣養血原則治療。張慈公首創了註重病程長短的思想:同壹患病期的人，其病程可能相同，也可能不同。如果患病時間不長，可能符合壹般治療規律；如果患者長期患病，正氣下降，仍按壹般規律治療，可能會出錯。此時應優先治療患者的正氣。他認為，當溫病發展到壹定程度，患者心誌極度衰竭時，應引入少陰病的治法，以復陽救逆，因為治病先救命。
張慈公在治療外感發熱時，重視扶正護陽。因為心是五臟之主，是維持人體生命的樞紐；心臟功能的維持在於陽氣的充沛，心臟可以晝夜不停地跳動，促使氣血流向全身。如果心氣虛弱，氣不運行，血液循環受阻，就會發生許多疾病。滋養心氣是保證心臟功能的首要因素。
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通過大量的臨床實踐，張慈公深刻認識到發熱對保護心臟的重要性。如果壹個病人病了很久，或者病得很重，正氣耗盡，身體極度虛弱，在這個緊要關頭，病情能否好轉的決定性因素就不再是熱度了。“只有支持正氣才是最重要的”，“正氣旺盛，氣盡則亡”，所以壹定要註重扶正固本，護陽固陰。
張慈公的融寒溫壹爐說，以心陽不足的傷寒學說，彌補了溫邪傷陰之不足。我們可以參照現代醫學理論來理解《傷寒論》中少陰病的實質:“少陰病的主要癥狀是:脈象雖細，但患者欲睡，生理功能已下降，患者已缺乏正常的抵抗力，循環功能障礙”，並指出少陰病必須挽救垂死的心臟；同時，“溫者也有不足之處，即明顯對心理健康的維護不夠重視，誤將傷寒視為熱病，過分執著於寒害，故在熱病證候少陰、太陰時感到進退兩難。”
可以說，他在維護溫病之心方面的學術觀點是獨樹壹幟的，為溫病學的發展做出了貢獻。
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微妙的“心力衰竭”辨析
張慈公對溫病導致心力衰竭的壹些體征有獨到的見解，分析細致入微。特別是在脈診、神識顯現、胸脹解釋方面非常精辟。
在他看來，舌診不足以考察是否有心力衰竭，辨證的關鍵在於看臉，考察脈象。如精神衰弱，脈粗，或脈細而不鼓，或兩脈停，或脈微斷腸等。，這些都說明患者正氣虛弱，必須以扶正強心為重點，護陽固陰；猶豫不決，就會兩敗俱傷；如果溫度清了，開了出院，病人的生命就沒有保障了。
由於邪熱纏綿，虛實夾雜，熱病的癥狀很難區分。張慈公特別善於辨別:“熱度雖不高，但兩眼迷蒙”，“與人提問時，壹半是有意識的，壹半不知道自己在說什麽”，“整天胡說八道，頭腦就不安分了”，“。
另外，熱病見胸脹證者，有虛實兩端。張慈公說:“濕熱證的煩悶有兩大區別:熱盛時，心不強，脈弱；不熱不悶者，多為營養不足，仲景謂之虛。“三言兩語，我學會了辨別胸悶的機器的真諦。
附子配伍生地黃保存濕溫紅細胞壓積
針對發熱易傷陰的特點，張慈公常用甘寒兼施(如生地、麥冬)，甘溫兼施(如黃芪、黨參)。心力衰竭時，張慈公果斷采取溫陽強心等措施，甚至加用附子護心。附子因其沈水救死的能力，被歷代醫家推崇。張仲景是古代用附子最好的醫師。為了了解附子的藥性，張慈公嘗生附子，成為使用附子的大師。
壹個姓李的病人，發高燒，面色緋紅，大便鮮紅，整天神誌不清，胡言亂語，奄奄壹息。張慈公診斷，這是濕溫最嚴重的並發癥:腸道出血。
畫
首診中，黃柏、金銀花炭、馬齒莧、滑石等。用於清熱和整腸。幸運的是，清腸有效，患者不再有便血。然而高燒不退，心神不寧。有時，病人神誌不清，面色蒼白，脈搏細，說明病人處於正氣衰竭，病情兇險的狀態。這個時候用苦寒香藥的藥已經不起作用了，壹定要著重扶正，護陽，護陰液。
於是張慈公下了壹盤風險很大的棋:“真相盡在壹湯”，他毅然放棄病魔去救人，以防萬壹。全真益氣湯為馮秘方，由熟地黃、麥冬、白術、牛膝、附子、人參六味藥組成，具有扶正固本、養陰納氣之功效。
他稍作加減，變耕地為鮮地。因為此時患者津液幹燥，心臟虛弱，如果只用附子強心，津液會更加幹燥；如果專門養津液，對心虛是沒有治療作用的。附子和生地黃壹起用，保養心臟，津液不燥，真的是圓滿的解決方案。
經過四次會診，患者退燒，意識逐漸清晰。到第六次診斷時，體溫恢復正常。經過七次會診，基本痊愈。
“全真益氣湯”即參附湯、生脈散，有溫陽不升浮之弊，滋陰有化氣之功。在重度濕熱證的治療上，只要有心力衰竭的跡象，張慈公就經常用“全真益氣湯”來治療，高熱也不忌諱，確實能收到熱度逐漸下降，心功能逐漸恢復的療效；如果妳既神誌不清又胡言亂語，可以加膽南星、川貝母、遠誌、菖蒲等，甚至加紫血丹，已經救了很多垂危的病人。
紫雪丹由石膏、芒硝、滑石、犀牛角(現已替代)等組成。附子壹起用，可以說是附子和清熱藥的終極配伍。張慈公有勇氣治療這樣的危重病，敢這樣用藥，可見其膽識。
但附子不是熱病的常規療法，是壹種應急方法。用熱藥治發燒，就像扛柴火救火壹樣，難免被人詬病，但只要對患者有利，張慈公就是無辜的。但有些患者因為附子燥熱而不敢用，於是張慈公又仔細篩選了其他藥物。他對咽喉藥六神丸的配伍進行了分析，認為牛黃不僅具有清熱解毒、芳香開竅、化痰止痙的作用，還具有強心的作用。蟾酥不僅攻毒消腫，還有強心、升壓、興奮呼吸的作用。馬斯克也有強心回到蘇聯的力量。故指出“六神丸能興奮心肌和腦神經”，“治心衰發熱，必使人畏之，用六神丸既可強心，又可免被謗。”用於發熱、心力衰竭或中毒性休克，每次都有很好的效果。
黃對的《白虎湯》經方提出質疑。