2002年4月至2003年6月，我院對82例癥狀性頸動脈狹窄患者進行了頸動脈內膜切除術。報告如下。
臨床資料
壹.壹般信息
本組82例，其中男性66例，女性16例，年齡48 ~ 84歲，平均68.6歲，病程30天~ 5年。臨床表現:短暫性腦缺血發作70例，頭暈18例，失語12例，反應遲鈍6例，記憶力減退68例，暈厥17例，腦梗塞後肢體偏癱10例。57例有高血壓史，36例有糖尿病史，23例有冠心病史。所有患者術前均經頸部血管多普勒超聲和數字減影血管造影確診為頸動脈狹窄。顱外頸動脈狹窄程度參考歐洲和北美缺血性腦血管病協作中心的經驗，分為輕度狹窄≤ 30%，中度狹窄30%-69%，重度狹窄70%-99%三個等級。其中中度狹窄占44% (36/82)，重度狹窄占56% (46/82)，狹窄伴潰瘍病變占11% (9/82)，壹側頸內動脈狹窄伴另壹側頸內動脈完全閉塞13例，雙側頸內動脈閉塞65438例。
二、手術方法
39例行氣管插管全麻，43例行頸叢麻醉。麻醉後，平躺，頭後仰，向對側傾斜。沿胸鎖乳突肌前內側緣切開皮膚和頸闊肌，遊離胸鎖乳突肌前內側緣，劃出頸內靜脈，觸及其下的頸動脈搏動，打開頸動脈鞘，顯露頸總動脈及其分叉。遠端分離頸外動脈、甲狀腺上動脈和頸內動脈，用利多卡因封閉頸動脈竇。在頸總動脈近端設置Rumml帶，分別設置甲狀腺內、外、上動脈。靜脈註射肝素(0.9-1) mg/kg和10 min後，分別收緊Rumml帶阻斷動脈，沿動脈長軸切開頸總動脈和頸內動脈壁。切口從1-2cm處的頸總動脈分叉近端開始，超過頸內動脈內斑塊的遠端。肝素鹽水用於沖洗血管腔並將頸動脈置於臨時旁路中。使用內膜剝離器，小心地將頸動脈內膜從硬化斑塊中分離出來。先切掉頸總動脈內的斑塊近端，再切掉頸外動脈內的斑塊。最後，在斑塊與正常內膜交界處，切掉頸內動脈遠端的斑塊，用肝素生理鹽水沖洗。仔細檢查和清理血管內表面的漂浮雜物，防止腦栓塞。為防止術後內膜剝離，頸動脈遠端內膜間斷縫合7-0聚丙烯血管縫線3-5針，切口連續縫合6-0聚丙烯血管縫線，從切口兩端向中心縫合，直至最後3-4針，拔除旁路管。首先釋放頸內動脈的Rumml帶，使管腔內的空氣和組織碎片被回流的血液沖刷出來。然後，控制頸內動脈，釋放頸總動脈的Rumml帶。最後縫合打結。縫合後，依次打開頸外動脈、頸總動脈和頸內動脈。將乳膠引流片置於胸鎖乳突肌下，將頸闊肌、皮下組織、皮膚逐層縫合。
第三，結果
本組無圍手術期死亡。隨訪76例，隨訪率965438±0.5%，隨訪時間4-65438±08個月，平均65438±02.4個月。短暫性腦缺血發作消失，57例(76%)頭暈、昏厥癥狀明顯減輕。有14例(18.7%)反應改善，肢體肌力改善到I-II級。2例出現腦梗死和偏癱(2.6%)，1例術後20小時出現頸內動脈血栓和血管閉塞。急診手術清除血栓，擴大補片後治愈。1例術後10個月TIA發作，頸部血管超聲未發現血管再狹窄。
討論
CEA對預防腦卒中復發和改善腦缺血癥狀有明顯作用。根據我們的經驗，狹窄程度在50%-60%之間的患者，如有癥狀或潰瘍，應積極手術，尤其是壹側頸動脈閉塞或雙側中度狹窄的患者。如果沒有癥狀，手術要慎重選擇。對於急性腦梗死且有持續性固定神經功能缺損的患者，手術效果可能不如神經內科綜合治療加康復。但對於頸動脈重度狹窄、重度腦缺血的患者，應考慮手術治療。對於頸動脈慢性完全閉塞的患者，如果沒有癥狀，說明患者的側支循環已經代償，不需要手術。
CEA手術采用全麻還是頸叢阻滯麻醉，主要取決於操作者的習慣和經驗、患者的壹般狀態、頸動脈分叉的位置。本組前30例均采用全麻。我們知道全麻下的患者安靜，操作者容易操作，術中容易延長切口，特別適合頸動脈分叉高的患者。對於80歲以上高血壓嚴重、心肺功能不全的患者，在監測手段不完善的情況下，風險更大，應選擇頸叢麻醉。頸叢麻醉手術過程中，患者的意識始終是清醒的，因此很容易監測腦血流灌註。但術中壹旦出現出血或出現腦缺血、煩躁癥狀，操作者容易手忙腳亂，術中、術後並發癥會增多。本組2例頸叢麻醉患者術中出現腦缺血，導致術後出現嚴重的神經系統並發癥。
術中內分流的選擇和應用目前尚無統壹意見，主要取決於術中腦血供的評估。許多學者認為，對於有中風史且對側頸內動脈完全閉塞者；頸內動脈返流壓力小於50毫米汞柱；術中不能忍受頸動脈閉塞試驗的患者；或術中腦電圖監測異常，應選擇分流，否則應避免分流，以免增加並發癥，如遠端動脈內膜損傷、空氣栓塞或小栓子脫落等。我們認為分流管通常用於維持持續的腦血流灌註。此外，分流管作為壹種內固定裝置，更容易縫合動脈壁。定期、謹慎地使用專門為頸內動脈設計的軟分流管，可以避免或減少並發癥的發生。
腦梗死是CEA後最常見的嚴重並發癥，栓塞是主要原因。術中操作應盡量減少頸動脈粥樣硬化斑塊的擠出；分流管放置應輕柔合理；清理內膜切除面；術中肝素化，術後肝素自然中和，應用抗凝和抗血小板藥物是減少腦栓塞的重要措施。
圍手術期控制和穩定血壓對預防腦出血和術後腦高灌註非常重要。據文獻報道，CEA後高血壓的發生率為19%-21%。我們壹般采用靜脈泵入硝普鈉或硝酸甘油，將收縮壓控制在65438±0.50 mmHg以下，特別是75歲以上頸動脈嚴重狹窄、既往有嚴重高血壓病史的患者。