2英文參考闌尾切除術
3手術名稱闌尾切除術
4闌尾切除術別名為闌尾切除術
5分類普通外科/結腸外科/闌尾外科
小兒外科/闌尾切除術
6 ICD代碼47.0901
47.0903
7.總結闌尾切除術治療急性闌尾炎。總的來說，手術很容易，但有時也很難，比如異位闌尾。所以，千萬不要認為闌尾炎是“小病”，闌尾切除術是“小手術”。必須引起重視，以提高治療效果，避免或減少術後並發癥和後遺癥的發生。
急性闌尾炎是外科非常常見的疾病。闌尾切除術是最常見、最常見的手術之壹，但有時難度很大，所以每壹次手術都必須認真對待。急性闌尾炎是兒童最常見的急腹癥。由於小兒闌尾壁薄，穿孔率高；腹腔限制感染能力差，壹旦穿孔，常引起彌漫性腹膜炎；同時，兒童往往因為延誤診斷而無法早期治療，因此兒童闌尾炎的臨床表現較為嚴重。因此，小兒闌尾炎壹旦確診，應立即手術治療(圖12.9.101，12.9.10
大約500年前，人類第壹次記錄了關於闌尾炎病程的醫學文獻。格羅夫斯於1875年成功完成了加拿大首例闌尾切除術。1886中，病理學家Fitz明確指出盲腸周圍炎是由闌尾炎引起的。他創造了“闌尾炎”這個術語，並預言闌尾炎的最終治療是剖腹手術。在隨後的壹百多年裏，闌尾切除術越來越完善，被公認為治療闌尾炎最可靠、最有效的方法。
20世紀30年代，由於抗生素的應用，部分闌尾炎經抗生素治療治愈。但由於闌尾炎殘留，仍有復發現象。因此，復發性闌尾炎的最佳治療方法是闌尾切除術(圖12.9.11)。
2)。
闌尾是腹腔內器官，長約5 ~ 7厘米，少數小於2厘米或長達20厘米，直徑約0.5 ~ 0.8厘米。
闌尾是盲管，其根部位於盲腸末端最後三條結腸帶的交界處，與盲腸相通。尖端是自由的，可以向任何方向延伸。常見部位為回腸前部或後部、盲腸下段、盲腸後部和盲腸外側(圖1 . 7 . 1 . 101)。所以在闌尾切除術中，首先要找到盲腸，向下看結腸帶，在三個結腸帶的匯合處找到闌尾根部。闌尾系膜內有闌尾動脈和靜脈。闌尾動脈起始於回結腸動脈，是其終末分支。壹旦血液循環受阻，就容易發生闌尾壞疽。闌尾靜脈經回結腸靜脈至腸系膜上靜脈的門靜脈。因此，闌尾化膿時，可能會導致門靜脈靜脈炎或肝膿腫。
適應癥:如果急性闌尾炎的診斷成立，就應該手術治療。
1.化膿性或壞疽性闌尾炎。
2.闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎。
3.復發性闌尾炎。
4.慢性闌尾炎。
5.蛔蟲闌尾炎。
6.老年人、兒童和孕婦的闌尾炎。
7.闌尾膿腫。
8.大多數急性單純性闌尾炎。
9.闌尾周圍膿腫非手術治療無效。
9禁忌癥:小兒急性闌尾炎發病超過48小時，右下腹觸及壹腫塊。考慮到闌尾膿腫的形成，應暫時不手術，積極抗感染治療，密切觀察病情變化。
10術前準備1。對於病情較重的患者，尤其是老年人和闌尾炎患兒，應補充液體，糾正水電解質失衡。患病兒童壹般情況良好，可立即手術。當病兒中毒嚴重，明顯脫水時，要做好幾個小時的準備，包括靜脈輸液、應用抗菌藥物、高熱降溫等。，可以讓麻醉和手術更安全。
2.腹脹病人的胃腸減壓。
3.嚴重感染患者術前應常規使用抗生素。
4.妊娠闌尾炎適當使用鎮靜劑和黃體酮。
5.闌尾炎並發穿孔手術前不能* * *的。
11腰麻或硬膜外麻醉較好，也可采用局部浸潤麻醉。如果進行局部麻醉，為了獲得更好的效果，應註意以下三點:①在腹肌層阻滯肋下神經、髂腹下神經和髂腹股溝神經；②切口兩側腹膜浸潤應在切口前後進行；③進入腹腔後，關閉闌尾系膜。如果闌尾系膜過短，炎癥性水腫程度高，不方便閉合，閉合回盲部腸系膜以增強麻醉效果是可行的。雖然兒科疾病是用全身麻醉來治療的。麻醉後，外科醫生會再做壹次腹部觸診。若右下腹局部腫塊有限，可暫緩手術。
12操作步驟12.1 1。***仰臥姿勢。
12.2 2.應根據病情選擇切口。常用的切口有:
(1)右下腹斜切口(mc burney):右下腹斜切口，即Mc Burney氏切口。在連線與右髂前上棘的交點1/3(麥克伯尼點)處做壹個垂直於連線的皮膚切口(圖12.9.12，12.9.13A)。此切口肌肉交叉，愈合牢固，不易形成切口疝；而且離闌尾很近，很容易找到。切口壹般長5 ~ 7厘米。對診斷有把握的病人經常使用這種切口。
有人主張皮膚橫切口有利於愈合，其做法是經麥氏點作橫切口，切口2/3在點外，切口避開髂前上棘。以上兩個切口略高，有利於闌尾的顯露和操作。切開皮膚和皮下組織後，向腹外斜肌方向切開腹外斜肌腱膜(圖12.9.13B)，用血管鉗交替分離腹內斜肌和腹橫肌的纖維，露出腹膜(圖12.9.13C)。用血管鉗交替提起和切開腹膜，避免誤傷腸道。腹膜切口的方向可以是傾斜的或橫向的。
⑵右下腹經腹直肌切口:此切口便於延伸擴大切口，顯露闌尾。這種切口多用於患者年齡較大，診斷不確定，或估計粘連較重，難以操作的情況。但壹旦感染，很容易形成切口疝。
⑶孕期切口:由於孕期隨著子宮的逐漸增大，闌尾向上向外移位，所以切口也要相應地向上向外移位。
12.3 3.找到闌尾切開腹膜後，如有滲出物或膿液溢出，應立即吸出，滲出物應留作細菌培養。用拉鉤將切口向兩側拉，找到闌尾。首先，找到盲腸。盲腸顏色比小腸灰，前面有結腸帶，兩邊有脂肪擺。找到盲腸後，用指墊紗布托住腸壁，將盲腸提起，沿結腸帶找到闌尾[圖1 (1)]。有時需要把小腸或網膜推到前面才能找到盲腸和闌尾。
圖1 (1)顯示了盲腸和闌尾。
如果闌尾周圍沒有粘連，可以用手指將闌尾尖端撥到切口處。無論炎癥變化的嚴重程度，都不應使用止血鉗或組織鉗夾住闌尾本身，以防感染擴散；可以用專門的闌尾鉗夾住，也可以用止血鉗夾住闌尾尖端的腸系膜。此時患者常因腸系膜牽拉而感到上腹部不適、惡心、嘔吐，可用1%普魯卡因在腸系膜上阻滯。
12.4 4.腸系膜闌尾切除術的操作應盡可能在腹壁外進行；如有困難，需在腹腔內進行，應使用紗布墊妥善保護腹壁各層，防止汙染。闌尾切除術前，應結紮並切除闌尾系膜及其闌尾動脈。如果腸系膜較薄，炎癥不嚴重，解剖關系明確，可用止血鉗在無血管的腸系膜根部靠近闌尾動脈處紮壹個洞，拉兩根4號絲線[圖1 [2]]，上下各紮壹根，相距約0.5cm，然後切開腸系膜[圖1 [3]]。近端被結紮或縫合在壹起[圖1 (4)]。也可以直接把兩個止血鉗並排夾住切斷，然後做結紮縫合。
圖1 (2)闌尾系膜結紮
圖1 (3)系膜切除術
圖1 (4)近端縫合。
如果闌尾系膜急性炎癥嚴重，且明顯縮短或水腫，宜采用逐級彎曲止血鉗夾斷闌尾系膜根部至闌尾，再用4號絲線縫合結紮腸系膜。約壹半患者的闌尾根部腸系膜有來自盲腸後動脈的副闌尾動脈，需結紮。
12.5 5.保護闌尾和盲腸。用壹小塊幹紗布包裹闌尾，用闌尾鉗或組織鉗夾牢，然後在闌尾根部盲腸周圍用生理鹽水紗布包裹，防止術中汙染。
12.6 6.將闌尾用荷包縫合起來，在距闌尾根部0.5 ~ 0.8 cm的盲腸壁上，在闌尾根部周圍做壹個荷包縫合(粗根之間的距離要大壹些)，暫時不用收緊。註意每壹針都要到達肌層，但不能刺入腸腔[圖1]。
圖1 [5]保護闌尾和盲腸後，進行漿肌層荷包縫合。
12.7 7.結紮闌尾根部，在距闌尾根部0.5cm處用直型止血鉗按壓(使用後丟棄汙染的直型鉗)，防止結紮時縫線滑脫。隨即用4號絲線結紮壓痕，用止血鉗夾住結紮線抵住闌尾，用夾子將線頭剪斷。然後用直型止血鉗在結紮線遠端0.4cm處夾住闌尾[圖1 [6]]。
圖1 [6]闌尾根部結紮
12.8 8.切除闌尾。在刀片上塗上純石炭酸後，刀片向上，靠近鉗在闌尾根部的直止血鉗底部，切斷闌尾，將刀和闌尾壹起丟棄【圖1壹次】。
圖1 7切開闌尾。
12.9 9.闌尾殘端的處理用三個頂端帶小棉球的直型止血鉗，將棉球分別浸於純石炭酸(或5%碘酊)、75%酒精和生理鹽水中，然後依次在闌尾殘端的粘膜面上摩擦，然後丟棄保護盲腸的生理鹽水紗布[圖1]。
圖1 ⑻殘肢消毒
12.10 10.植入闌尾殘端的助手左手用無齒鉗擡起與荷包縫合線頭相對的盲腸壁，右手持線結止血鉗將闌尾殘端推入盲腸腔內。同時，操作者提起並收緊荷包縫合，將殘端埋入荷包口內，結紮後剪斷線頭[圖1]
圖1 ⑼嵌入殘肢
有人主張殘株不要包埋，只用絲線結紮闌尾根部即可。使用這種方法時，最好用縫針縫壹點闌尾漿膜，然後結紮闌尾，以免滑脫。此針不應穿過闌尾腔縫合。當闌尾周圍盲腸壁明顯水腫、變脆時，不宜勉強掩埋殘留植物，簡單結紮較為安全。如果打算用周圍組織覆蓋闌尾殘端，可以用闌尾系膜殘端或附近的腸脂肪脫垂，不要牽拉大網膜固定殘端。
12.11 11.覆蓋腸系膜進行加固縫合:用10絲線在荷包縫合周圍縫0.3cm的漿肌層，固定腸系膜殘端或脂肪垂結腸，使局部表面光滑，防止術後粘連[圖65438
圖1 ⑽覆蓋系膜
12.12.12.逆行切除法用於盲腸後位的闌尾或闌尾尖最初不能顯露，可按上述方法結紮切斷闌尾根部(圖12.9.15A)，殘株包埋後(圖12.9.66438)。
12.13 13.關腹前，要用橢圓形鉗子夾住壹個小紗布球，伸入腹腔。檢查盲腸周圍結紮點有無滲液、膿液、出血。如有，處理後縫合腹壁各層[圖1]⑾。
⑾檢查後關閉腹腔。
圖1闌尾切除術
急性闌尾炎穿孔並發局限性或彌漫性腹膜炎，感染和汙染嚴重，有時伴有滲出物或膿液；闌尾殘端處理不理想，殘端可能開裂；術中腹膜後軟組織被汙染時；闌尾周圍膿腫切開後，腹腔必須引流。最常用的香煙引流放在右側髂窩或盆腔，在切口外戳壹個小切口引出。術後2 ~ 3天拔除。
如切口汙染較重，應在腹膜外間隙放置香煙引流或軟管引流，並松散縫合腹壁各層，以利引流。
13術中註意事項1。成人切口長度以5 cm ~ 7 cm為宜。暴露必須足以正確切除闌尾，因此切口不能太小。如果切口太小，強行牽引會損傷更多的肌肉和深層組織，或者因為暴露不良導致手術困難。當然，也不能盲目的太大。
2.當發現闌尾困難時，要註意與帶大網膜的橫結腸和腸系膜較長、脂肪垂直底較窄的乙狀結腸相鑒別。然後，沿著盲腸末端至其匯合處的結腸帶尋找闌尾。如果還是找不到，可以摸盲腸後面，看看闌尾是不是埋在腹膜後面。當闌尾周圍有急性炎癥和粘連，難以發現時，可以取出牽開器，將右手食指和中指伸入腹腔，沿盲腸方向的右側壁尋找。找到後，粘連逐漸分離，提出闌尾[圖2]。有時候闌尾太短，或者有時候穿孔壞疽後中間斷裂，都要取出來，不能遺漏。
圖2粘連分離和闌尾顯示。
如果遇到意想不到的困難，比如炎癥粘連緊密，不要勉強切除闌尾，可以改用引流和有效的非手術治療。因為有粘連，所以足以防止感染的擴散。
3.當闌尾位於盲腸後方，難以切除時，可切開盲腸下方的腹膜後腔[圖3 (1)]，然後用紗布包裹盲腸並向上翻，顯露闌尾後，即可進行逆行闌尾切除術。另外，如果闌尾較長，有管端粘連固定，不宜像往常壹樣勉強提起端頭，改為逆行切除闌尾。首先用止血鉗穿過闌尾根部附近的腸系膜，取兩根40號絲線對闌尾根部進行雙重結紮[圖3 [2]]。在結紮遠端1cm處夾壹把彎曲的止血鉗，用刀在止血鉗和結紮線之間切斷。闌尾殘端消毒後，應根據具體情況進行荷包縫合埋線或褥式縫合埋線。然後用彎曲的止血鉗向闌尾尖端夾住並切斷闌尾系膜[圖3 (3)]，最後切除闌尾並逐壹結紮近端闌尾系膜。
(1)盲腸外腹膜後切口。
⑵結紮闌尾根部。
(3)分段夾閉和切除闌尾系膜。
圖3盲腸後逆行闌尾切除術
4.如闌尾與大網膜粘連，應將附著的大網膜炎性組織壹並切除；如果附著在腸道上，要小心分離，不可盲目撕扯；如果附著在髂動脈、靜脈、輸尿管、子宮等重要器官，更要註意謹慎操作，防止血管破裂或器官穿孔。
5.闌尾切除線應距根部結紮線0.5cm，殘端不宜過長或過短。過長可能形成殘腔膿腫；太短可因盲腸張力牽引，使結紮線松弛，漏出便液，造成腹腔內感染。也有人主張殘端不結紮，只做荷包縫合和8字縫合，避免殘端腫脹和結紮松動的危險。
6.闌尾殘端用石炭酸消毒時，不要塗在漿膜上，以免燒傷漿膜，增加術後粘連。
7.闌尾根部的結紮線不能系得太松也不能系得太緊。太松就容易滑脫，太緊就可以切除闌尾。這兩種情況都會導致左闌尾動脈出血。
8.荷包縫合與闌尾根部的距離不宜過遠或過近；太近不易掩埋殘端，太遠可形成較大的死腔，容易造成殘端感染或膿腫。
9.闌尾根部穿孔時，常引起盲腸壁炎癥性改變和明顯水腫，不易將闌尾殘端埋沒在荷包縫中。殘端兩側盲腸壁上可間斷縫3 ~ 5針，殘端可逐壹埋沒，必要時可覆蓋並加固盲腸。
10.對於闌尾蛔蟲癥，闌尾切除術前應* * *闌尾壁，使蛔蟲從闌尾排出。如果不成功，應在闌尾切開後將蛔蟲推入盲腸，然後收緊結紮線處理殘端。壹般禁止通過闌尾斷端取出蛔蟲，如避免汙染腹腔；蛔蟲和闌尾不宜結紮在壹起。
11.如果闌尾位於盲腸後方，腹膜外，且術前已明確，可以在分離腹橫肌後小心保護腹膜囊，而不是切開，完全向內推，從外側到達闌尾在腹膜後間隙的位置，切除闌尾。這種方法對於穿孔性腹膜外闌尾炎更為重要，可以防止腹腔被汙染。腹膜外間隙應完全排空。如果發現闌尾位於腹膜外，並在切開腹膜後穿孔，仍可縫合腹膜，然後按所述進行治療。
12.術中如發現闌尾病變與體征不符，應仔細檢查盲腸、回腸、輸卵管、卵巢、回腸淋巴結及腹腔液，必要時擴大切口，以便確診後正確處理。
14後治療單純性闌尾炎。手術很順利，術後不需要特別限制飲食和活動。術後第二天可以坐起，第二天吃飯，5 ~ 6天後拆線。鼓勵患病兒童早期活動，預防性使用抗生素。急性闌尾炎並發腹膜炎患者病情較重。麻醉恢復後，應取半臥位，繼續抗感染治療，腸蠕動後恢復流食。觀察切口及引流情況，及時換藥，腹腔引流壹般在術後3 ~ 5天內逐漸拔除。
15常見術後並發癥及處理15.1.1。腹膜炎、腹腔膿腫後，體溫不降，腹部壓痛、反跳痛不緩解，即應考慮腹膜炎。除了繼續胃腸減壓和輸液，糾正水電解質失衡外，還應給予大劑量抗生素和中藥。
若術後5 ~ 6天內感染癥狀未得到控制，可出現腹腔膿腫，以盆腔、右髂窩、膈肌、腸管多見。壹旦確診，應立即進行引流。
15.2 2.切口感染後3 ~ 4天，體溫升高，切口腫脹疼痛，可引起切口感染或化膿。如腹壁紅腫壓痛，應取出1 ~ 2針縫線，擴大切口，去除結，充分引流。部分虛弱患者術後可能出現切口裂開，應再次縫合，再次縫合。長期不愈的鼻竇應手術切除。
15.3 3.腹腔內出血術後1 ~ 2天內，患者突然出現面色蒼白、脈搏加快、氣短、出冷汗，少數患者出現大量便血、血紅蛋白減少、腹脹，應考慮為腹腔內出血。試穿刺證明腹部有出血後，應再次手術，清除積血，找到出血點，進行縫合處理。
15.4 4.腹腔殘余膿腫多表現為體溫不降，盆腔膿腫常有直腸癥狀，腸間隙或膈下感染可有相應部位的癥狀和體征。抗感染治療要積極，非手術治療無效，感染和中毒加重，確定膿腫部位後要及時做引流。
15.5 5.腸梗阻大多是麻痹性的。除了胃腸減壓和輸液，還可以用中草藥治療。經上述積極治療後長期未恢復者，可能為機械性腸梗阻，必要時需再次手術。
15.6 5.腸瘺多發生在原切口處，來自盲腸和闌尾殘端，常於術後2周左右自行愈合，僅有少數病例需要腸瘺閉合。
15.7 7.常見腹腔瘺或竇道，常見原因有:①回盲部病變，如局限性腸炎、結核、腫瘤、阿米巴肉芽腫等導致闌尾殘端愈合不良；②闌尾切除不徹底，部分殘留在腹腔內；③切口感染、引流不暢或切口打結。慢性瘺或竇形成後，需要清除管道周圍的瘢痕組織，清除結瘤等異物。如果導管通向腹腔，應提前做瘺管造影，了解導管的路徑，做好術前準備。
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