什麽是腫瘤形態學？

(1)腫瘤的宏觀形態

肉眼觀察，腫瘤有各種形態，壹定程度上能反映腫瘤的良惡性。

1)腫瘤的數量和大小:腫瘤的數量和大小不壹。不止壹個，有時不止壹個。腫瘤的大小與其性質(良性或惡性)、生長時間和位置有關。生長在體表或較大體腔內的腫瘤有時可以長得非常大，而生長在封閉狹窄腔內的腫瘤壹般較小。腫瘤特別大的患者通常生長緩慢，多為良性；惡性腫瘤生長迅速，可在短時間內帶來不良後果，所以往往長不大。

2)腫瘤形態:腫瘤有多種形態，包括息肉狀(外源性生長)、乳頭狀(外源性生長)、結節狀(膨脹性生長)、分葉狀(膨脹性生長)、囊性(膨脹性生長)、浸潤性腫塊(侵襲性生長)、彌漫性肥大(外源性伴侵襲性生長)和潰瘍伴侵襲性生長。形態的差異與其所在部位、組織來源、生長方式、腫瘤的良惡性密切相關。

3)腫瘤的顏色:壹般腫瘤的切面呈灰白色或灰紅色，視出血量、出血量、變性和壞死情況而定。有些腫瘤會因為含有色素而呈現不同的顏色。所以我們可以根據它的顏色來推斷它是壹種什麽樣的腫瘤。例如，脂肪瘤是黃色的，惡性黑色素瘤是黑色的，血管瘤是紅色或深紅色的。

4)腫瘤的硬度:與腫瘤的類型、腫瘤物質與間質的比例、有無變性、壞死有關。實質多於間質的腫瘤壹般較軟；相反，間質多於實質的腫瘤壹般較硬。發生壞死時腫瘤組織是軟的，發生鈣化或骨化時是硬的。脂肪瘤是軟的，骨瘤是硬的。

(2)腫瘤的組織結構

腫瘤的組織結構多種多樣，但腫瘤的所有組織成分都可以分為實質和間質兩部分。

1)腫瘤實質:腫瘤實質是腫瘤細胞的總稱，是腫瘤的主要成分。決定了腫瘤的生物學特性和每個腫瘤的特殊性。通常是根據各種腫瘤的實質性形態來鑒別其組織來源，進行腫瘤的分類、命名和組織學診斷，並根據其分化成熟和異型增生來確定腫瘤的良惡性和惡性程度。

2)腫瘤的間質:腫瘤的間質沒有特異性，起著支撐和滋養腫瘤實質的作用。壹般由結締組織和血管組成，間質有時有淋巴管。通常生長較快的腫瘤間質血管豐富，結締組織較少；生長緩慢的腫瘤間質血管較少。此外，腫瘤常被淋巴細胞等單核細胞浸潤，這是機體對腫瘤組織的免疫反應。此外，腫瘤結締組織中也可見成纖維細胞和肌成纖維細胞。肌成纖維細胞具有成纖維細胞和平滑肌細胞的雙重特性，既能產生膠原纖維，又具有收縮功能，可能限制腫瘤細胞的浸潤。這些細胞的增殖可以解釋乳腺癌、食道癌、腸癌乳頭內陷引起的腸道僵硬、狹窄。

(2)腫瘤的特異性

無論在細胞形態和組織結構上，腫瘤組織都不同於其起源的正常組織，這種差異被稱為非典型性。不典型是腫瘤異常分化的形態學表現。小異型意味著分化程度高，大異型意味著分化程度低。辨別這種異型增生的大小是診斷腫瘤和確定其良性和惡性的主要組織學基礎。良性腫瘤細胞的異型性不明顯，壹般與其來源組織相似。惡性腫瘤往往具有明顯的非典型性。

由未分化細胞組成的惡性腫瘤也稱為間變性腫瘤，間變性是指惡性腫瘤細胞缺乏分化，具有明顯的非典型性。間變性腫瘤具有明顯的多形性，腫瘤細胞大小、形態差異很大，往往無法確定其組織來源。間變性腫瘤通常是高度惡性的。

1，腫瘤細胞的非典型性

良性腫瘤細胞幾乎沒有異型性，通常與它們來源的正常細胞相似。惡性腫瘤細胞常具有高度的非典型性，表現出以下特征:

(1)腫瘤細胞的多形性是指腫瘤細胞的形狀和大小不壹致。惡性腫瘤細胞壹般比正常細胞大，有時可見腫瘤巨細胞。然而，少數低分化腫瘤具有小而圓且均勻的腫瘤細胞。

(2)腫瘤細胞核的多態性

腫瘤細胞核比正常細胞核大，細胞核的大小、形狀和染色也不同。並且可能有雙核、巨核、多核、奇異核、核著色深(由於核內DNA增多)。染色質粗化，分布不均，常堆積在核膜下，使核膜顯得肥大。核分裂像的增多，特別是當出現不對稱、多極、挫折等病理性核分裂時，對惡性腫瘤有診斷意義。惡性腫瘤細胞的核異常改變大多與染色體的多倍體或非整數倍體有關。

(3)腫瘤細胞胞質的改變:由於胞質內核小體增多，多數呈嗜堿性。腫瘤細胞產生異常分泌物或代謝產物(如激素、粘液、蛋白質、色素等。)，所以他們有不同的特點。

(4)腫瘤細胞超微結構的異質性:壹般來說，良性腫瘤的超微結構與其起源的組織基本相似。惡性腫瘤細胞根據其分化程度表現出不同的異型性。壹般來說，惡性腫瘤細胞通常絕對或相對明顯增大，核膜可能內陷或突出，使核形態不規則，甚至形成單個核。細胞質的細胞器通常數量減少，發育不良或形狀異常。細胞連接常減少，有利於腫瘤浸潤生長。

2.腫瘤組織結構的異質性

腫瘤組織結構的異質性是指腫瘤組織與其正常組織在空間排列上的差異(包括極性、器官樣結構及其與間質的關系)。良性腫瘤細胞的異型性不明顯，但排列與正常組織不同。診斷依賴於組織結構的非典型性，如子宮平滑肌瘤。惡性腫瘤的組織結構明顯不典型，腫瘤細胞排列更加紊亂，失去其正常的排列結構、層次或極性取向，如纖維肉瘤、腺癌等。

(3)腫瘤的生長和擴散

局部浸潤和遠處轉移是惡性腫瘤最重要的特征，也是死亡的主要原因。

1.腫瘤是由轉化細胞的持續增殖形成的。

典型惡性腫瘤的自然生長歷史可分為幾個階段:

a細胞惡性轉化→轉化細胞克隆性增殖→局部浸潤→遠處轉移。

在這個過程中，惡性轉化細胞的固有特性(如腫瘤生長分數)和宿主對腫瘤細胞及其產物的反應(如腫瘤血管生成)都影響著腫瘤的生長和演變。

(l)腫瘤生長動力學。腫瘤的生長速度與以下三個因素有關:

1)腫瘤細胞倍增時間:腫瘤群體的細胞周期也分為G0、G1、S、G2、M期。大多數惡性腫瘤細胞的倍增時間並不比正常細胞快，而是與正常細胞相似或慢。

2)生長分數:指腫瘤細胞群中處於增殖期(S期+G2期)的細胞所占的比例。在惡性轉化的初期，生長分數較高，但隨著腫瘤的不斷生長，大多數腫瘤細胞處於G0期，即使生長迅速的腫瘤也只有20%。

3)腫瘤細胞的生長與丟失:營養供給不足、壞死脫落、機體抗腫瘤反應等因素都會使腫瘤細胞丟失，腫瘤細胞的生成與丟失都會影響腫瘤能否進行性生長及其生長速度。

腫瘤的生長速度取決於生長分數和腫瘤細胞形成與喪失的比率，而與倍增時間關系不大。目前，幾乎所有的化療藥物都是針對處於增殖期的細胞。因此，高生長分數的腫瘤(如高度惡性淋巴瘤)對化療特別敏感。常見的實體瘤(如結腸癌)由於生長分數低，對化療不敏感。

(2)腫瘤血管生成。誘導血管生成是惡性腫瘤生長、侵襲和轉移的先決條件之壹。腫瘤細胞本身和浸潤到腫瘤組織及其周圍的炎性細胞(主要是巨噬細胞)可以產生壹類血管生成因子，如血管內皮生長因子(VEGF)和堿性成纖維細胞生長因子(B-FGF)。這些血管生成因子促進血管內皮細胞分裂和毛細血管芽生長。新生毛細血管不僅為腫瘤生長提供營養，也為腫瘤轉移提供有利條件。

(3)腫瘤的演變和異質性。惡性腫瘤在生長過程中變得越來越具有侵襲性的現象稱為腫瘤進化，包括生長加速、周圍組織浸潤和遠處轉移。這些生物現象的出現與腫瘤的異質性有關。腫瘤的異質性是指壹個克隆的腫瘤細胞形成具有不同侵襲能力、生長速度、對激素的反應、對抗癌藥物的敏感性等的亞克隆的過程。由於這些差異，適應存活、生長、浸潤和轉移的亞克隆在腫瘤生長過程中得以保存。

2.腫瘤的生長方式和擴散

(1)腫瘤的生長速度:各種腫瘤的生長速度差異很大，主要取決於腫瘤細胞的分化和成熟程度。良性腫瘤生長緩慢，惡性腫瘤生長迅速，良性腫瘤惡變時生長速度突然加快。

(2)腫瘤的生長方式:腫瘤可以是膨脹性生長、外源性生長和侵襲性生長。

1)膨脹性生長:是大多數良性腫瘤的生長方式。腫瘤生長緩慢，不侵犯周圍組織，常呈結節狀，包膜完整，與周圍組織界限明顯。它們主要擠壓或阻塞周圍的器官和組織。壹般器官的結構和功能沒有明顯損傷。因其與周圍組織邊界清晰，易於手術切除，切除後不易復發。

2)外源性生長:發生在體表、體腔表面或管道器官(如消化道、泌尿生殖道)表面的腫瘤常生長至表面，形成突起的乳頭狀、息肉狀、菜花狀腫瘤。良性和惡性腫瘤都可以向外生長。但惡性腫瘤在外生生長的同時，其基底部分也呈浸潤性生長，外生生長的惡性腫瘤由於生長速度快，血供不足，容易壞死脫落，形成底部凹凸不平，邊緣突起的惡性潰瘍。

3)浸潤性生長:是大多數惡性腫瘤的生長方式。由於腫瘤生長迅速，侵入周圍組織間隙、淋巴管和血管，如樹木的根長入土壤，浸潤破壞周圍組織，腫瘤常無包膜或包膜不全，與周圍組織界限不明顯。臨床觸診時，腫瘤是固定不動的。為了防止復發，切除範圍要比肉眼看到的大，因為這些部位可能有腫瘤細胞浸潤。

3.腫瘤的擴散

這是惡性腫瘤的主要特征。侵襲性生長的惡性腫瘤不僅可以在原發部位生長擴散(直接擴散)，還可以通過各種途徑擴散到身體其他部位(轉移)。

(1)直接擴散:腫瘤細胞沿間質、淋巴管、血管或神經束浸潤，破壞鄰近的正常組織和器官，繼續生長，稱為直接擴散。例如，晚期宮頸癌可以擴散到直腸和膀胱，晚期乳腺癌可以穿過胸肌和胸腔，甚至到達肺部。

(2)轉移:腫瘤細胞從原發部位侵入淋巴管、血管和體腔，遷移到其他地方並繼續生長，形成與原發腫瘤相同類型的腫瘤。這個過程叫做轉移。良性腫瘤不轉移，只有惡性腫瘤轉移。常見的轉移途徑如下:

1)淋巴轉移:上皮組織惡性腫瘤多通過淋巴道轉移；

2)血液轉移:各種惡性腫瘤均可發生，尤其是結節病、腎癌、肝癌、甲狀腺濾泡癌、絨毛膜癌；

3)植入性轉移:常見於腹部器官的癌癥。

4.惡性腫瘤的侵襲和轉移機制。

(l)當地滲透。具有較強浸潤能力的腫瘤細胞亞克隆的出現和腫瘤內血管的形成對腫瘤的局部浸潤有重要作用。

局部滲透的步驟:

1)細胞粘附分子介導的腫瘤細胞間粘附力下降；

2)腫瘤細胞緊密附著在基底膜上；3)細胞外基質的降解。癌細胞與基底膜緊密接觸4 ~ 8小時後，細胞外基質的主要成分LN、FN、蛋白聚糖、膠原纖維等可被癌細胞分泌的蛋白水解酶溶解，導致基底膜局部缺損。

4)癌細胞以阿米巴運動穿過溶解的基底膜缺損。癌細胞穿過基膜後，重復上述步驟，溶解間質結締組織，在間質內移動。當它到達血管壁時，它穿過血管的基底膜，以同樣的方式進入血管。

(2)血液擴散。單個癌細胞進入血管後，壹般被機體免疫細胞破壞，而血小板聚集的腫瘤細胞團不易被破壞，可通過上述途徑穿過血管內皮和基底膜，形成新的轉移竈。

轉移的發生不是隨機的，而是有明顯的器官傾向。血行轉移的部位和器官分布在某些腫瘤中具有特殊的親和性，如肺癌、腎上腺和腦、甲狀腺癌、腎癌和前列腺癌、乳腺癌等，常向肝、肺和骨轉移。造成這種現象的原因尚不清楚，可能是這些器官的血管內皮上存在配體，可以特異性地與進入血液循環的癌細胞表面的粘附分子結合，或者是因為這些器官可以釋放吸引癌細胞的化學物質。

5.腫瘤的分類與分期:壹般只用於惡性腫瘤。

腫瘤分類:ⅰ級分化較好，屬於低度惡性；ⅱ級為中度分化，中度惡性；ⅲ級分化差，惡性程度高。

腫瘤分期:壹般采用TNM分期系統。根據原發腫瘤的大小、浸潤深度和範圍，以及是否累及鄰近器官，是否有淋巴結轉移，是否有血源性或其他遠處轉移，確定腫瘤發展的病程或早晚。