第壹節壓瘡評估系統
壹.定義
壓瘡是指由於局部組織長期受壓，血液循環障礙，造成局部持續缺血、缺氧、營養不良而引起的軟組織損傷，如潰爛、壞死等。引起壓瘡最基本也是最重要的因素是壓力，所以目前壓瘡傾向於改名為“壓瘡或壓瘡”。
二、易發部位
壓瘡多發生於骨隆突受壓，缺乏脂肪組織保護，無肌肉包裹或肌肉層薄，與臥位密切相關。
仰臥位:常見於枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部、足跟部，尤其是骶尾部。
側臥時:常見於耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨轉子、膝關節內外側、踝關節內外側。
俯臥位:俯臥於臉頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋骨前突、男性生殖器、髂前上棘、膝蓋、腳趾。
坐位時:多發生於坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。
第三，高危人群
容易發生壓瘡的高危人群包括:①老年人或肥胖；2 .消瘦、營養不良、貧血、糖尿病患者；③昏迷並服用鎮靜劑的患者；④癱瘓、水腫、發熱或疼痛患者；⑤失禁患者；⑥因醫療護理措施(如制動、石膏固定、手術、牽引等)導致活動受限者。).
第四，風險因素
壓瘡的危險因素包括:①活動受限；(2)體溫升高；(3)意識改變或感覺障礙；④骨科器械的應用；⑤營養不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受到水分刺激；⑧全身缺氧。
五、壓瘡分期
1，停滯發紅(壹)
是壓瘡的早期。局部皮膚受壓，暫時性血液循環障礙，表現為紅、熱、麻木或壓痛。這個階段對皮膚表面沒有損傷。
2.炎癥浸潤階段(第二階段)
紅腫部位持續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，出現局部靜脈淤血。受壓部位紫紅色，皮下有硬結，水腫使皮膚變薄，可形成水皰。水皰破裂後可見濕潤紅潤的創面，患者有疼痛感。
3、淺表潰瘍期(III期)
表皮水皰逐漸擴大，真皮創面有黃色滲出物。感染後表皮覆蓋膿液，導致淺表組織壞死，形成潰瘍。
4.壞死性潰瘍期
對於壓瘡嚴重期，壞死組織發黑，膿性分泌物增多，氣味難聞；感染向周圍及深層組織擴散，侵犯真皮層和肌肉層，可達骨骼；嚴重者可引起敗血癥或敗血病，危及患者生命。
六、壓瘡傷口評估
評估內容:
1.傷口大小:(長×寬)可以用直尺測量傷口，從頭到腳的長度，左右的寬度。
2.深度:將無菌止血鉗直接放入傷口最深處，測量止血鉗起點與皮膚表面到止血鉗頭部的距離。
3.潛行深度:測量時，將無菌止血鉗沿刀口直接放在止血鉗能到達的最深處，測量止血鉗起點與皮膚表面到止血鉗頭部的距離。
4.組織形態學:黑痂，黃色腐肉，紅色肉芽組織，表皮增生，傷口組織周圍堅硬。
5、滲出物:粉紅色血性，黃色清亮，黃色膿液，黃綠色膿液或褐色，氣味:無味，有臭味。
6.傷口周圍的皮膚或組織:正常、白色、粉色、深紅色、紫色和黑色。
第二節壓瘡的預防制度
用壓瘡評估表對患者進行評估後，對有壓瘡危險因素的患者應采取以下預防措施:
1，保護皮膚，避免局部長時間受壓。
建立翻身卡，鼓勵和協助患者在Q2h內翻身；保護隆突，支撐身體縫隙；避免病人翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對於長期臥床的患者，床頭應擡高< 30°，以減少剪切力的發生。使用石膏、夾板、牽引的患者，墊料要平整柔軟。
2.保持患者皮膚清潔，避免局部刺激。
及時清除患者的尿液、糞便、汗液等身體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和酒精制品清潔皮膚，保持床單位清潔、幹燥、平整。
3、促進皮膚血液循環
可采用溫水浴和適當的按摩，避免在骨骼凸起處和皮膚發紅處按摩，以免加重皮膚損傷。
4.改善身體的營養狀況。
對於病情允許的患者，鼓勵其食用高蛋白、高維生素、高鋅的飲食，必要時輔助腸外營養。
5.健康教育
對家屬和患者進行預防壓瘡的宣傳教育，提高患者的遵醫行為。
6.對於高危壓瘡患者，應按要求進行壓瘡報告、登記和隨訪。
第三節壓瘡報告制度
壹、壓瘡報告適應癥:
1.未發生壓瘡，但危險因素評分達到報告評分(詳見壓瘡發生報告/高危預警)。
2、院外進壓瘡。
3、壓瘡在所難免
4、壓瘡住院
二、壓瘡預防、預測流程及職責
1.護士在接診入院、轉院、手術後的患者，以及病情危重、生活不能自理、需要重癥監護的患者時，應認真交接，仔細評估患者皮膚情況。
2.當發現患者有壓瘡或高危壓瘡時，應在患者入院、轉院或發生壓瘡的24小時內填寫《壓瘡發生/高危預警報告》，護士長評估簽字後及時上報護理部。如遇節假日，報夜班查房護士強項。
3、詳細記錄患者目前的皮膚或皮損情況，如部位、範圍、程度、深度等。(轉院、大手術患者需陪同護士確認簽字)及傷口處理方法。
2、采取適當的護理措施並做好相應記錄。
(1)保持床單元清潔、幹燥、平整；
(2)保持皮膚清潔幹燥；
(3)實施翻身、提臀等局部減壓措施，建立翻身卡(如患者或家屬拒絕配合翻身或按摩，護士應做好相應記錄)；翻身記錄應反映Q2h翻身、按摩或提臀。
(4)妥善處理傷口。
(5)對於院內不可避免的皮膚壓瘡患者，如嚴重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥晚期等。，入院時無壓瘡風險，積極采取有效預防措施，盡可能避免壓瘡。
3、做好皮膚狀況交接班
(1)記錄頻率ⅰ級護理和危重病人的皮膚狀況用病人寫交班的頻率記錄，而ⅱ級和ⅲ級病人的皮膚狀況每周至少記錄1次。如ⅰ、ⅱ、ⅲ級患者有換藥，應及時書寫。
(2)記錄皮膚現狀或皮損部位、範圍、程度、深度及治療方法。
4、及時在壓瘡隨訪表中登記壓瘡轉歸，需註明壓瘡轉歸的日期、皮膚狀況或患者去向，並通知護士長；壓瘡患者還應被告知壓瘡管理團隊的負責人。
5.未及時報告者，按護理部相關規定對個人、護士長、科室進行相應處罰。
第四節壓瘡隨訪制度
壹、醫院壓瘡管理小組
1.接到壓瘡發生/高危預警報告後，在壹個工作日內(節假日除外)做出評估。評估內容包括:
(1)對於壓瘡患者，按照預測記錄評估患者皮膚病變程度；對於那些被視為不可避免的壓瘡的預測者，應評估其皮膚的完整性；
(2)評估預防和治療壓瘡措施的可行性和實施情況；
(3)評價壓瘡預防和治療措施的記錄；
(4)壓瘡記錄。
2.壓瘡患者每周隨訪1-2次。應采取後續措施:
(1)指導傷口處理，正確記錄壓瘡隨訪記錄表。
(2)評價預防措施的實施情況。
(3)傷口愈合後，在壓瘡隨訪記錄表上填寫轉歸；還需要隨訪的，就交給護士長隨訪。
3、醫院壓瘡的統計與分析(分別以月、季、年為單位)。
二、護士長
對預測為壓瘡高危的患者每周進行1-2次隨訪。隨訪應該是:
1.評估患者的皮膚完整性、措施的實施、護理記錄的書寫和壓瘡的結果。及時填寫壓瘡隨訪記錄表，並提交護理部。
2、當患者病情好轉、轉科、出院或死亡時，根據護理單元壓瘡登記本記錄內容如實填寫壓瘡隨訪記錄表並提交護理部。
3.壹旦發生壓瘡，立即監督采取相應措施，並記錄實施情況。同時填寫壓瘡發生/高危預警報告，上報護理部，並致電醫院壓瘡管理小組。
第五節壓瘡的治療和護理規範
首先，診斷:
1，血瘀紅潤期
血瘀紅潤期也叫ⅰ期壓瘡。受壓部位出現暫時性血液循環障礙，局部皮膚出現紅、腫、熱、麻木或壓痛。壓力釋放30分鐘後，皮膚顏色無法恢復正常。
2.炎癥浸潤期
炎癥浸潤期又稱ⅱ期壓瘡。如果繼續壓迫紅腫部位，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈充血，說明局部紅腫浸潤、擴大、變硬；膚色變成紫紅色，按壓不褪色；表皮上經常會形成水泡，很痛。
3、淺表潰瘍期
表皮水皰破裂，露出濕潤紅潤的創面，有黃色滲出物流出；感染後表面覆蓋膿液，引起淺表組織壞死，形成潰瘍，疼痛加重。
4.壞死性潰瘍期
是壓瘡的重度階段，有黑色壞死組織，膿性分泌物增多，惡臭；感染向周圍及深層組織擴散，侵犯真皮層和肌肉層，可達骨骼；嚴重者可引起敗血癥或敗血病，危及患者生命。
二、治療:
原則:以局部治療為主，全身治療為輔。
1，全身治療:積極治療原發病，增加營養，全身抗感染治療。
2、局部治療:
(1)瘀血阻紅:去除危險因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷和局部按摩，但按摩力度要輕柔，防止新的皮膚損傷。對於血瘀時間過長難以恢復的患者，可使用凡士林紗布保護傷口。水膠體敷料可用於治療和保護傷口，但必須在皮膚充分清潔的前提下使用，因為容易造成環境過於潮濕，導致新的皮膚損傷。
(2)炎癥浸潤階段:保護皮膚，防止感染是該階段的關鍵治療。
1)減少摩擦，防止水泡爆裂，促進水泡自行吸收；用無菌註射器將水泡內的液體抽出後，可以用無菌敷料對大水泡進行消毒。
2)傷口未感染時，可用凡士林紗布覆蓋傷口；傷口不太濕或不滲血時也可使用水膠體敷料，但要加強觀察傷口滲血和感染情況。壹旦滲出過多或感染，應立即停止，防止滲出過多造成傷口加深或感染擴散。
3)傷口感染時，可用凡士林紗布混合磺胺嘧啶銀軟膏覆蓋傷口。使用磺胺嘧啶銀時，創面會有蛋白樣滲出(看似膿性滲出，但無氣味)。此時藥物與創面相互作用的結果是正常反應。
(3)淺表潰瘍期:清潔傷口，促進愈合。
1)用生理鹽水棉球清洗傷口後，用凡士林紗布、金黴素軟膏、鞣酸軟膏促進傷口愈合，防止感染。
2)在無感染的情況下，傷口不太濕或不滲血時可使用水膠體敷料，但應加強對傷口滲血和感染的觀察。壹旦滲出過多或感染，應立即停止，防止滲出過多造成傷口加深或感染擴散。
3)傷口感染時，用生理鹽水棉球清洗後，用局部抗菌藥物治療，外用磺胺嘧啶銀霜。磺胺嘧啶銀塗在傷口上會有蛋白樣滲出(看似膿性滲出，但無氣味)。這時候藥物和傷口相互作用的結果就是正常反應。
4)壞死性潰瘍期:清除壞死組織，促進肉芽組織生長。可用生理鹽水或1: 2000洗必泰溶液清洗創面，再用磺胺嘧啶銀霜治療。對於潰瘍較深、引流不暢的患者，應用3%雙氧水溶液沖洗，然後換藥。應收集感染傷口的分泌物進行細菌和藥物敏感性試驗，並根據結果選擇藥物。壹些中藥制劑(長皮膏)也可用於治療壓瘡。對於大面積壓瘡直達骨的，應配合醫生切除壞死組織，植皮修復缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別註意不要提倡使用無抗菌作用的溶解壞死組織的藥物，防止感染加深傷口或擴散。
三、護理:
1，營養指導:良好的營養是傷口愈合的重要條件，應均衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對於長期營養不良、臥床不起或重病患者，應給予充足的營養，可補充瘦肉等高蛋白食物；番茄、茄子、紅棗等高維生素飲食；不能進食者，在營養師指導下給予鼻飼或支持療法。
2.保持正確的姿勢:增加圈數，避免局部壓力過大。因病采取的強迫姿勢，每半小時至兩小時應更換壹次，以減少皮膚受壓的時間。
3、避免局部皮膚刺激:內衣柔軟透氣，保持清潔幹燥；床單應整潔平整，無褶皺和碎屑；大小便失禁、嘔吐或出汗者，應及時擦洗幹凈，更換衣服和床單；尿布的使用者必須保持尿布的清潔和幹燥，並及時更換。
4.規範操作:使用馬桶時，應選擇無破損的馬桶，不要強行使用，必要時用軟紙或布墊住馬桶邊緣，防止劃傷皮膚；翻身時，動作要輕，以免劃傷皮膚。正確實施按摩(壓瘡的預防詳見護理常規護理操作規程中壓瘡的預防和護理章節)。
5、根據醫囑實施抗感染治療，預防敗血癥。
6.加強心理護理指導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。
7.健康教育:向患者及家屬講解壓瘡的進展規律、臨床表現及治療護理要點，使其重視並參與壓瘡的早期護理，積極配合治療。
關於壓瘡高危預警報告的通知
為加強住院病人的基礎護理，減少院內不可避免的壓瘡的發生，特作如下規定:
1，通過對壓瘡發生前可能在醫院發生壓瘡的患者進行風險評估，提出有效的預防措施並實施。
2、同時填寫壓瘡發生/高危預警報告，上報護理部。
3、護理部進行跟蹤，對於采取各種措施後仍有醫院壓瘡的患者，由壓瘡管理小組討論決定是否不可避免的發生醫院壓瘡。
4.未填寫壓瘡發生/高危預警報告，視為未能有效預防。如果在醫院發生壓瘡，都被視為醫院可避免的壓瘡，定性為護理缺陷。
補充通知:
如果手術預計持續時間超過四個小時，則默認為壓瘡風險警告。
壓瘡管理團隊的職責
1.組織全院護士壓瘡知識調查，有針對性地舉辦壓瘡防治講座。
2.組織不可避免壓瘡的確認:對於少數在科室宣布壓瘡高危預警並采取相應預防護理措施後仍發生的不可避免壓瘡，壓瘡管理小組本著實事求是的原則，在24小時內對患者進行檢查，確認是否為不可避免壓瘡，並提出進壹步的預防措施。必要時對創面進行拍照並保留資料，積極開展壓瘡相關的教學和科研。
3、負責組織科室申請住院、住院復雜難治性壓瘡護理會診，充分利用醫院的護理人力資源和物力資源優勢，給予臨床科室可行性指導。
4、65438+每周0-2次檢查壓瘡高危預警患者，起到指導、監督、促進作用。
5.協助護理部積極推廣行之有效的壓瘡護理方法，如壓瘡新敷料的應用。
壓瘡發生/高危預警報告
年月日
科室名稱、性別、年齡、床號和住院號
入院日期□發生在科室□由其他科室帶到科室()。
□院外帶來□必然發生□高危預警
臨床診斷
壓瘡危險因素基本條件評估(必須滿足以下2個或2個以上條件才能申報壓瘡):
□1，強迫體位嚴格限制翻身□8，生命體征不穩定
□2、昏迷□ 9、高齡或70歲以上。
□3、心力衰竭□10、營養缺乏
□4，呼吸衰竭□11，極度呼吸困難
□5，偏癱□12，高度水腫
□6、代謝紊亂□13、尿失禁
□7、骨盆骨折□14、感覺障礙
布雷登分數:(請勾選適當的分數)
註:15-18分稍有危險；13-14分中度危險；10-12高度危險；低於9分是極其危險的。
如果分數≤12，填寫高預警。
感覺潮濕、活動方式、活動能力、營養摩擦/剪切力
1完全受限。
非常有限。
3輕度限制
4無限制1連續濕度
2濕度
有時天氣潮濕。
4濕度很小1臥床休息
兩把椅子
3偶爾散步
4自由移動1根本動不了。
2嚴重限制
3輕度限制
4沒變。1很差。
2可能不夠
3足夠了
4非常好。1有問題。
2潛在的問題
沒有明顯的問題
疾病簡介:
壓瘡情況:
1位置:1)骶尾部2)臀部3)脊柱4)肩胛骨5)肘部6)膝蓋7)外側腳踝。
8)腳跟9)枕頭10)耳廓11)其他
2壓瘡面積(厘米):
3分類:
傷口情況:1發紅，2滲出血水(水泡)，3潰瘍，4化膿，5壞死，6惡臭，7其他。
采取措施:
□定期翻身□使用氣墊床□局部氣囊□換藥(次/天)□輔助藥物()
□使用貼膜
□其他方法
記者護士長
註:科室負責填寫報告單壹式兩份:壹份保存科室記錄，另壹份上報護理部(兩份表格均保存壹年)。
壓瘡隨訪表
科室名稱、性別、年齡、床號和住院號
壓瘡臨床診斷時間Braden評分
再評價壓瘡隨訪時間Braden評分必然導致壓瘡:□是□否。
壓瘡分期:□血紅色□炎性浸潤□淺表潰瘍□壞死性潰瘍□疑似壞死□未分期。
瘡面情況:□紅腫變色□紅腫□滲出血水(水皰)□潰爛□化膿。
傷口表面的評估:位置
面積(長/寬/深)
采取的護理措施:
□定期翻身□使用氣墊床□局部氣囊□換藥(次/天)
□輔助藥物()
□使用貼膜
□其他方法
指導意見:
面試者:日期
結果:
提交人:日期
註:隨訪表壹式兩份，科室壹份，護理部壹份；隨訪者為科室護士長或科室壓瘡管理小組成員。護理部組織的隨訪，由護理部或醫院壓瘡管理小組成員填寫並返回科室。報告終止隨訪的結果。