2英文參考文獻膠質母細胞瘤
膠質母細胞瘤是星形細胞瘤中惡性程度最高的膠質瘤，屬於世衛組織ⅳ級。腫瘤位於皮質下，浸潤性生長，常侵犯多個腦葉及深部結構，也可通過胼胝體擴散至對側大腦半球。額葉是最常見的部位，其次是顳葉/頂葉，少數可見於枕葉/丘腦和基底神經節。膠質母細胞瘤可以原發於腦實質或繼發於腦實質。大多數繼發性膠質母細胞瘤是由間變性星形細胞瘤進壹步惡性化而來，少數可由混合性膠質瘤、少突膠質細胞瘤或室管膜瘤演變而來。
膠質母細胞瘤生長快，病程短。70% ~ 80%的患者病程為3 ~ 6個月，病程超過1年的僅占10%。病程長者可能由惡性程度低的星形細胞瘤演變而來。個別病例可能因腫瘤出血而出現中風樣發作。約20%的患者表現出精神淡漠、癡呆、智力低下等精神癥狀。
位於後顱窩的腫瘤是罕見的。由於腫瘤惡性程度高，生長快，病程短，從出現癥狀到就醫大多在3個月內，約70%至80%在半年內。個別病例可能因腫瘤出血而出現中風樣發作。偶爾病程較長的患者，腫瘤早期可能是良性的，這與腫瘤隨生長而惡變有關。由於腫瘤生長迅速，腦水腫廣泛，顱內壓增高癥狀明顯，幾乎所有患者都有頭痛、嘔吐、視神經水腫等癥狀。約33%的患者有癲癇發作。約20%的患者表現出精神淡漠、癡呆、智力低下等精神癥狀。腫瘤浸潤腦組織，引起壹系列病竈癥狀。患者有不同程度的偏癱、輕偏癱、失語和偏盲。患者可因腫瘤出血而出現腦膜癥狀，癲癇的發生率小於星形細胞瘤和少突膠質細胞瘤。
膠質母細胞瘤主要通過手術、放療、化療等綜合治療。手術應在不加重神經功能障礙的情況下，盡可能多地切除腫瘤。擴大腫瘤切除範圍不僅可以有效減少內部減壓，還可以減輕術後腦水腫，減少神經系統並發癥的發生。膠質母細胞瘤患者由於惡性程度高，術後易復發，預後較差。
4疾病名稱膠質母細胞瘤
5英文名glioblastoma
6多形性膠質母細胞瘤；；海綿狀母細胞瘤；膠質母細胞瘤；多形性膠質母細胞瘤；多形性惡性膠質瘤；多形性膠質母細胞瘤
7分類1。神經外科學>:顱內腫瘤>神經上皮腫瘤
2.腫瘤科>；頭部腫瘤>腦瘤
8 ICD編號M9380/3
流行性膠質母細胞瘤占神經上皮腫瘤的50% ~ 55%，占成人顱內腫瘤的25%。本病主要發生於成年人，其中45-65歲最常見，30歲以下的年輕患者少見。男女發病率為3∶2，多見於老年患者。膠質母細胞瘤可發生在中樞神經系統的任何部位，但以額顳區多見，可能與額顳區之間存在大量神經纖維聯系有關。後顱窩膠質母細胞瘤比較少見，只有0.24%的膠質母細胞瘤位於小腦。
10膠質母細胞瘤的病因學目前研究發現，原發性膠質母細胞瘤的分子機制不同於繼發性膠質母細胞瘤。原發性膠質母細胞瘤的分子改變主要是EGFR的擴增和過表達，而繼發性膠質母細胞瘤主要是p53的突變。
11腫瘤發病機制腫瘤好發於大腦半球白質，呈浸潤性生長，外觀呈半球形、分葉狀。大多數腫瘤邊界不清，少數腫瘤因生長迅速，周圍組織軟化水腫，呈“假包膜”現象，可誤認為邊界清晰。事實上，腫瘤已經滲透並超出了界限。腫瘤可以侵犯皮質並粘附在硬腦膜上，也可以突入腦室和深部結構。膠質母細胞瘤常因腫瘤的侵襲性擴張而呈多中心生長。然而，研究表明，只有2% ~ 5%的膠質母細胞瘤是真正的多中心的。腫瘤常沿神經纖維傳導束生長，可沿胼胝體侵犯對側腦組織，形成蝶形生長。雙側丘腦膠質母細胞瘤也可沿丘腦間粘連生長。
腫瘤的硬度隨腫瘤的繼發性變化而變化，壹般軟硬不壹，質地不均勻。腫瘤可以是各種顏色，有囊性變、壞死和出血，鈣化很少見。典型腫瘤切片表現為灰色瘤體、紅色新鮮出血、紫色出血腫塊、黃色陳舊性出血和白色間質增生。腫瘤也可能有不同大小的壞死竈和囊性變。囊腫內的液體可以是血性的、褐色的或黃色的，也可以是散在腫瘤實質區的多個小囊腫。腫瘤血供豐富，周圍腦水腫明顯。對於突出到腦表面和腦室內的，腫瘤細胞可隨腦脊液擴散，有的可轉移到肺、肝、骨或腦外淋巴結。
膠質母細胞瘤組織表現復雜，形態各異，同壹腫瘤的不同部位也不壹致。根據WH0(1990)提出的分類標準，膠質母細胞瘤可分為以下兩種組織學亞型:①巨細胞膠質母細胞瘤。②膠質肉瘤。這些亞型的提出主要是基於腫瘤的壹些突出的形態學特征，與患者的預後沒有確定的對應關系。
腫瘤細胞有多種組織形式。增生的腫瘤細胞主要是小而深染的圓形細胞，伴有間變性未分化纖維、原漿和肥胖的星形膠質細胞，以及來源不明的大而奇怪的腫瘤細胞。腫瘤細胞的直徑變化很大，從大於30μm到小於10 μ m不等，有的腫瘤胞質非常豐富，有的完全無胞質而裸露，核多形，核分裂像較多。腫瘤壞死區周圍是壹堆堆狹長的腫瘤細胞。腫瘤細胞核的有絲分裂像相當常見，可見單核或多核巨細胞。有豐富的血管。在腫瘤細胞增生旺盛的區域，可出現血管內皮細胞的異常增生，形成周圍血管球，類似於腎小球，構成膠質母細胞瘤在顯微鏡下的另壹特征。血管外膜細胞的間質纖維增生嚴重時可成為腫瘤成分。
少數腫瘤可在蛛網膜下腔播散，10% ~ 20%膠質母細胞瘤患者腦脊液中可見腫瘤細胞。軟腦脊膜植入者約占65438±00%，屍檢時達30%。極少數開顱術後患者可出現顱外轉移。
電鏡下腫瘤細胞大小不壹，形態各異，原始低分化，核大周質少，細胞器少但多聚核糖體豐富。不規則細胞核、突出的核仁和常見的有絲分裂像。巨細胞的細胞膜常折疊，有時可見大量微絨毛，細胞器有些不穩定，細胞核變形、多形性或分葉狀，高度不規則。巨細胞膠質母細胞瘤細胞質非常寬，充滿大量膠質絲，方向不確定，成熟程度不壹，線粒體散在其中。糖原豐富，核染色質和核仁突出，毛細血管和小血管內皮增生呈球形，使血管腔閉鎖，大血管內皮增生，多層基底膜環繞，大量膠質纖維產生。常見的腫瘤細胞均有不同程度的壞死，壞死竈及血管周圍常見巨噬細胞、成纖維細胞等炎癥細胞。
膠質母細胞瘤的臨床表現12膠質母細胞瘤生長速度快，病程短。70% ~ 80%的患者病程為3 ~ 6個月，只有10%的患者病程超過1年。病程長者可能由惡性程度低的星形細胞瘤演變而來。個別病例可能因腫瘤出血而出現中風樣發作。由於腫瘤生長迅速，腦水腫廣泛，顱內壓增高癥狀明顯，幾乎所有患者都有頭痛、嘔吐、視盤水腫等癥狀。頭痛(73%)、精神改變(57%)、四肢無力(51%)、嘔吐(39%)、意識障礙(33%)和言語障礙(32%)。腫瘤浸潤腦組織，引起壹系列病竈癥狀。患者有不同程度的偏癱、輕偏癱、失語和偏盲。神經系統檢查可發現偏癱(70%)、顱神經損害(68%)、偏癱(44%)和偏盲(39%)。癲癇的發病率低於星形細胞瘤和少突膠質細胞瘤，約33%的患者有癲癇發作。約20%的患者表現出精神淡漠、癡呆、智力低下等精神癥狀。
膠質母細胞瘤的並發癥13如果對膠質母細胞瘤進行手術治療，可能會出現以下並發癥:
13.1顱內出血或血腫與術中止血不慎有關。隨著手術技術的提高，這種並發癥已經很少發生了。去骨瓣術前仔細止血，反復沖洗，可減少或避免術後顱內出血。
13.2腦水腫和術後高顱內壓腦水腫和術後高顱內壓可通過脫水藥物和糖皮質激素減輕。對於病變廣泛或惡性程度較高的腫瘤，可切除盡可能多的腫瘤和非功能性腦組織進行內部減壓，同時可切除骨瓣進行減壓。
13.3神經功能喪失神經功能喪失與術中重要功能區和重要結構的損傷有關。術中應盡量避免損傷，出現癥狀後應及時處理。
14腰椎穿刺實驗室檢查，壓力增高，腦脊液蛋白含量增高，白細胞增多，少數膠質母細胞瘤特殊染色，有時可發現脫落的腫瘤細胞。腰穿時顱內壓高的患者要註意防止腦疝的形成。
15輔助檢查15.1放射性核素檢查放射性核素檢查陽性率高於星形細胞瘤，局部病竈呈放射性集中區。頭部x線平片僅顯示顱內壓增高，偶爾可見鈣化後松果體移位。腦血管造影顯示血管受壓移位，約壹半顯示病變血管。病竈內的血管大多粗細不均，扭曲變形，部分呈小點狀或絲狀。
15.2 CT掃描，腫瘤呈混合密度病竈，邊界不清，其中瘤內出血致高密度表現多但鈣化少，瘤內壞死、囊性變呈低密度影，使其形態呈多形性。病竈周圍腦水腫多較重，腫瘤與腦組織無明顯分界。心室常被壓迫變小、變形或閉合，中線結構常移位至對側。增強後95%的腫瘤呈不均勻強化，常表現為中心低密度壞死或囊變，周邊增生血管區呈不規則環狀、島狀或螺旋狀強化(圖1)。壞死區常位於腫瘤實質內，為低密度區，邊界不規則。
15.3 MRI在T1加權像上呈低信號，T2W呈高信號，腫瘤陰影不清(圖2)，不易與鄰近腦組織區分，占位效應明顯。如果腫瘤內有大面積壞死區域，信號較低，如果有出血，信號較高。胼胝體常受累，中線結構如縱裂池可變形、變窄或移位。在T2加權圖像上，腫瘤顯示混合信號，主要是高信號，分散的低等信號。註射GdDTPA後，腫瘤的對比度非常明顯，使腫瘤與鄰近結構界限清楚，多見於腦深部，是壹種特征性表現。
16膠質母細胞瘤的診斷壹般可根據病史、臨床表現和影像學檢查作出。
17膠質母細胞瘤的治療主要是手術、放療、化療等綜合治療。手術應在不加重神經功能障礙的情況下，盡可能多地切除腫瘤。擴大腫瘤切除範圍不僅可以有效減少內部減壓，還可以減輕術後腦水腫，減少神經系統並發癥的發生。約1/3腫瘤邊界相對清晰，手術可實現肉眼全切；另外2/3明顯浸潤，與正常腦組織難以區分。如果位於額葉前部、顳葉前部或枕葉，可將腫瘤與腦葉壹起切除，這樣術後有更大的空間，效果更好。如果腫瘤位於重要的功能區(語言中樞或運動中樞)，為了不加重腦功能的障礙，大部分只能部分切除。對於位於腦幹、基底神經節、丘腦的腫瘤，可嚴格在顯微鏡下切除腫瘤，術畢可做外減壓。據目前統計，膠質母細胞瘤手術死亡率小於1%，術後神經系統並發癥發生率小於10%。腫瘤復發後可再次手術，再次手術的死亡率和術後並發癥並未增加。
每壹個膠質母細胞瘤患者術後都要進行常規放療，也可以聯合化療或免疫治療。最近有文獻報道術後立即進行放療，放療後每兩個月進行1次化療，同時給予免疫治療，可使部分患者獲得較長的緩解期。
膠質母細胞瘤對放射治療表現出壹定的耐受性，殘留腫瘤多通過大劑量分次照射、間質放療和立體定向放射外科手術實現。HFRT可將傳統外照射劑量提高到70.2 ~ 72 Gy而不發生放射性壞死，並增強抑制腫瘤復發的能力。立體定向植入125I質粒(間質內放療)聯合HFRT能顯著提高治療效果，優於傳統的體外放化療聯合治療。膠質母細胞瘤對不同化療方案的敏感率為40% ~ 80%。同時也證明了采用大劑量多種化療藥物聯合休克治療，並輔以自體骨髓移植來降低化療副作用是可行的。術後3年內，膠質母細胞瘤患兒腦脊液播散率為(26±7)%，局部復發率為69%。兩者同時發生也很常見，術後補充腦脊液照射和局部附加照射也是可行的。最近有很多關於膠質母細胞瘤的免疫治療和基因治療的報道，但由於治療方法和評價標準不壹致，效果不是很確定，只能作為綜合治療的壹部分，不能代替放化療。
18預後較高，術後易復發。膠質母細胞瘤患者預後較差，95%未經治療的患者生存期小於3個月。患者的預後與多種因素有關。患者45歲以下，術前癥狀6個月以上。主要癥狀是癲癇而不是精神障礙。腫瘤位於額葉且術前狀態良好的患者生存期較長。腫瘤切除程度影響患者生存時間。部分切除或腫瘤活檢患者術後6個月和2年的生存率是腫瘤全切除患者的壹半。肉眼全切腫瘤有助於改善患者的神經癥狀。放療可延長患者生存期4 ~ 9個月，術後放療可使部分患者生存期達到18個月。但是，膠質母細胞瘤的綜合治療雖然可以暫時緩解病情進展，但並不能根治腫瘤。膠質母細胞瘤患者經過大體切除、放化療等綜合治療後，2年生存率為10%，能長期存活的患者不到5%。
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