在之前的科普文章中，我也跟大家說過，失眠的病機關鍵在於陰陽失調。如果人體陰陽失衡，就會心神不寧，造成睡眠不安。
蘇文的《怒天論》中明確指出，“陽者精，養其神；柔者柔，養其肌”。當陽氣充足時，他們會感到神清氣爽和平靜，就像我們在適當的運動後會感到放松和自由壹樣。其實這主要是運動能生陽，陽氣會得到補充的結果。
但現代社會，人們經常面臨工作、生活、學習的壓力，熬夜、作息的不規律，必然導致陽的損傷。也有可能是後天飲食無節制，飲食趨於寒涼，過度勞累，也有可能是久病不愈，用藥不慎，久坐易臥，長時間處於空調環境。這些因素都會導致陽氣的逐漸消耗。
陽氣漸衰時，陰寒，迫使陽氣超越，陽氣不能入陰，導致失眠。這就是虛寒失眠，也是很多現代人失眠的常見原因。而且這種類型的失眠多見於久治不愈，沒有明顯陽熱跡象的患者。
虛寒型失眠是壹種非常常見的失眠類型，其發病機制與患者體內的陽氣消耗過多密切相關。《傷寒論》說:“對於反復多汗，白天煩躁失眠，夜間清靜，不吐不渴，無表證，脈弱不熱者，以幹姜附子湯為主方。”指出因用藥不慎而引起的煩躁失眠，是陽治療不當所致。
《醫心:不臥》中也有記載:“寒擾者，暖之而隱之，神也。”既指出體內寒氣過盛引起焦慮失眠，又論述了“溫體”是使心靈安全、失眠自愈的治療方法。正如後世醫家所說，“陽虛則心虛，陰寒則盛，擾亂心神，心神不安則難眠。”陰陽兩虛寒氣盛，就像把人放在冰庫裏。因為寒冷，他們自然會無法入睡或者難以進入深度睡眠狀態。
因此，這類失眠患者常表現為睡眠淺夢多、四肢無力、頭暈多汗，或心悸、惡熱惡寒、舌質暗等癥狀。
對於虛寒型失眠的治療，主要從患者陰虛陽亢的原因入手，在治療過程中以溫陽治療為核心，結合其他原因導致失眠。《景嶽全書·失眠》中有壹句話:“有邪而不睡者，除其邪，與己平。因此，治療風寒必須祛邪，如柴胡飲、麻黃桂枝魏紫幹戈。還主張用麻黃、桂枝、魏紫等溫熱之品治療風寒邪擾所致的失眠。
在實際治療中，臨床常用的方劑有幹姜附子湯、桂枝甘草湯、桂枝甘草古龍牡蠣湯等。《傷寒論》也記載“汗出過多，心陽氣不足所致失眠心悸者，首選桂枝甘草湯”。本方劑以桂枝溫扶陽，甘草溫益氣。兩藥合用，可平復心陽，溫經通楊燦之法，使陽氣溫煦，陰陽融合，故可治療陽虛或寒性失眠。
需要註意的是，虛寒型失眠不僅常見於因經常熬夜或用藥不慎而失眠的年輕人或中年人，老年人也很常見。因為老年人往往伴有多種慢性病，久病不愈會消耗精血，陽氣也會逐漸衰退。很多患者會表現出少陰病的特征，“少陰病，脈細，但嗜睡”，常表現為晝夜顛倒，白天嗜睡，晚上失眠，陰陽兩虛。在溫經通陽的治療中，也要結合老年人的身體狀況選擇方藥，避免用藥過量，導致陽氣受損更大。就像中醫講究因地制宜，因時制宜，必須壹人壹面。有些失眠患者長期過於疲憊，要逐步幫助，需要長期調理，從根源上恢復陰陽氣血平衡，改善睡眠。
比如66歲的失眠患者徐女士，10年反復失眠，最近1年加重。她發現看醫生的時候很難入睡，甚至1周壹夜沒睡。吃安眠藥無效，噩夢頻發，晚上她心煩意亂，吃甜食可以稍微緩解。平時怕冷，手腳冰涼；頭暈乏力，感冒後胃痛，失眠頭痛嘔吐，舌質可見淡舌、薄白苔。所以辨證是心陽不足，不能養心，虛陽飄過，虛風心煩。治療以溫經通陽、寧心安神、平肝熄風為主。處方以歸肝龍牧湯加減:炙桂枝、炙甘草、生龍骨、炙牡蠣、茯苓、天麻；15劑量。第二次就診時，根據描述，服藥後可入睡，停止噩夢，每晚睡5-6小時，無頭痛，精神好轉；還有頭暈，手腳冰涼，晚上尿頻。因此，百合，肉桂，15劑量被添加到頂部。第三次就診時，睡眠進壹步改善，有時睡7-8小時，頭暈、手腳冰涼、夜間尿頻有所改善。服用15劑量以上鞏固治療。經過半年的隨訪，睡眠正常，失眠沒有復發。
本案中，徐女士失眠10年，癥狀多，安眠藥無效。這是壹個失眠的難題。仔細分析她的失眠特點，除了夜不成眠、做噩夢、夜間心煩等表現外，還伴有畏寒怕冷、手腳冰涼、頭暈乏力、寒後胃痛、舌淡苔薄白等感冒癥狀。吃甜食可以稍微緩解，但也提示應該補虛。
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