壹、難治性痛風要重視
隨著人民生活水平的提高，痛風的患病率逐年上升，我國男女分別達到1.26% ~ 1.59%和0.3% ~ 0.36%，而難治性痛風約占痛風患者總數的1%。例如，在美國665，438+萬痛風患者中，約有5例是難治性的。難治性痛風患者血尿酸水平難以達標，復發性關節炎用常規鎮痛藥療效差，常伴有痛風石形成、關節畸形、腎功能不全、高血壓、糖尿病、冠心病等，給患者帶來極大痛苦，影響其生活質量和壽命。
第二，“連續標準”治療的建議
“持續達標”有兩層含義:堅持和達標。“持續”是指尿酸降低的持續性，療程需要數年、數十年甚至壹生。病程越長，體內痛風結石越多，降尿酸持續時間越長。“達標”就是“達到血尿酸的控制標準”。對於普通痛風，血尿酸的理想目標值為< 6mg/dl(360umol/L)，但對於難治性患者，應控制在4mg/dl以下，可為患者帶來以下好處:
(1)關節炎急性發作頻率下降。Becke等研究表明血尿酸>:756例8mg/dl痛風患者接受非布索坦120mg/d 1年治療後，痛風急性發作需要治療的患者比例從23%下降到6%。
(2)痛風石溶解快。血尿酸水平與尿酸結石的溶解速度呈線性負相關，有助於達到治療標準後痛風石的快速溶解。血清尿酸水平分別為6.1 ~ 7毫克/分升、5.1 ~ 6.0毫克/分升、4.1~5.0毫克/分升和
(3)有助於減緩腎功能不全的進展。如果用大劑量別嘌醇治療慢性腎功能不全的痛風患者，腎功能惡化需要長期透析的患者比例將從46.1%(對照組)下降到65.438+06%。
(4)改善心力衰竭患者的預後。壹項對25，090名痛風患者的回顧性研究表明，持續服用別嘌呤醇超過30天可顯著降低痛風心力衰竭患者的再入院率和全因死亡率(調整後RR值分別為0.69和0.74)。
三、尿酸“持續達標”策略
對於難治性痛風患者，首先應強調非藥物治療並貫穿治療始終，如嚴格控制高嘌呤飲食、軟飲料和果糖，禁止飲用啤酒和白酒，多飲水(24小時內飲水量應在2000ml以上)，堿化尿液(保持尿液pH值在6.2~6.8)。另外，藥物治療還有很多需要強調的地方。
1.關於現有藥物的劑量，大多數臨床醫生使用抑制尿酸的合成藥物別嘌呤醇，常規劑量為300mg/d，主要目的是避免致命性過敏綜合征的發生等。但大多數研究表明，長期低、中劑量別嘌呤醇並不能減少致死性過敏綜合征的發生，降尿酸效果也不好。然而，從低劑量如50~100毫克/天，
高劑量時，療效明顯增加，但不良反應不增加。同樣，在嚴格監測不良反應的基礎上，其他降尿酸藥物如本溴馬隆也可從小劑量逐漸加大劑量，最後可超過常規劑量，使血尿酸達標。
2、提倡使用“壹舉兩得”的藥物。很多藥物可以降血壓、降血脂和/或血糖，也可以降血尿酸，有“壹舉兩得”甚至“壹石三鳥”的效果。氯沙坦和非諾貝特在分別降低血壓和甘油三酯的同時，通過促進尿酸排泄，使血尿酸降低15% ~ 30%。它們還具有增加尿液pH值而不增加尿路結晶和抗炎性而不誘發急性痛風發作的優點，分別適用於伴有高血壓和高甘油三酯血癥的痛風患者。
阿托伐他汀可通過抑制尿酸的合成使血尿酸降低6.4% ~ 8.2%，適用於高膽固醇血癥的痛風患者。醚菊酯和Arholofenate不僅能降低血糖和甘油三酯，還能劑量依賴性地促進尿酸排泄，從而降低血尿酸15% ~ 29%，適用於糖尿病合並高脂血癥的痛風患者。
3.還應該說，對於單藥無效或療效差的患者，聯合用藥可以提高降尿酸效果。聯合用藥主要是促進尿酸排泄的藥物和抑制尿酸合成的藥物聯合用藥。如穩定劑量的別嘌醇(200~600mg/d)分別與苯溴馬隆(100 mg/d)、丙磺舒(0.5g/d)或RDEA594(200~600mg/d)合用，第二代促尿酸。