漸江
陽痿在歷代都有“陰弱”、“筋弱”、“不用陰”、“對不起”、“不舉陽”等綽號。談到陽痿的病因和治療，壹般認為腎虛導致肉蓯蓉、淫羊藿、鎖陽、陽起石、牛鞭、鹿鞭、鹿茸等壯陽藥物的濫用。陽痿真的是腎虛引起的嗎？其實臨床上最常見的就是抑郁性陽痿。
1中醫古籍對陽痿伴抑郁證的探討
1.1陽痿的原因早在《馬王堆竹簡帛書:天下最佳之道漫談》中就有記載:“怒而不大，則肌肉不達；大而不強者，必弱；堅定而不熱者，不怒。”《黃帝內經》指出，陽痿與心理情緒問題有關。《蘇文論衡》載:“我有無窮的念頭，卻不能做我想做的事。我沈迷在外面，進了太多的家門。肌腱松弛，頭發無力。”《靈樞》特別指出恐懼會導致陽痿:“恐懼會損傷精氣，精氣損傷會導致骨痿。”《張儀彤威弼門》對此評論道:“不懂恐懼，則傷腎，精則筋骨酸軟，精則從底墜，即腎傷精，失氣。察陽虛，用八味丸。”可見“陽痿”包括恐懼引起的陽痿。但從漢代到隋唐兩宋，主流醫家認為陽痿主要是勞損腎虛所致，直到明清時期才開始重視內傷陽痿的治療。
明代醫家張介賓在《經略全書·陽痿》中指出，壹切焦慮、不安、抑郁、驚恐，皆致陽痿，認為“過度憂慮過勞、抑郁者，致陽痿也”；“如果妳太擔心，妳會傷害妳的心和脾，然後妳會生病，陽明會沖妳的脈搏...氣血必虧，陽道必弱”；“任何受到驚嚇的人也會導致陽痿”；“突然就慌了，然後楊道裏就軟了，也是考驗。”
王倫《明醫雜書三》提醒，肝氣郁結(化火)亦可致玉梗昏厥:“男子陽痿不起，古方陰，火衰，精為氣虛寒，為先天。但是，也有抑郁甚至癱瘓的人。”
清代醫家敖認為，肝郁則陽郁:“氣郁者，肝氣郁結，胞內不能生火，則抱悲，陽則郁。”心藏神，肝主疏泄。所以，陳師鐸指出“有憂郁抱而不養子之人，以為其命衰，誰知是其心血之滯”(《辯證錄·卷十繼承人》)；“人在年輕的時候，因為身體上的失敗而抑郁沮喪，所以陽痿，但並不只是提起來。人以為人生之門衰，卻被心火所阻(《辯證實錄·卷九陰痿門》)。言語懇切，用心也是好的。林《對陽痿的辨證論治》在談到傷脾腎的思維、恐懼等情誌變化時說:“傷脾腎，則傷不起。因此，陽痿大多是精氣衰竭，或思慮不周，或恐傷腎所致...還有人賭濕熱，放松肌肉，導致陽痿。”徐春福《古今醫學體系全集》(卷九十二)記載了壹例因怕傷腎而致陽痿的病例:“男青年欲行房事，違者五七日陽痿。”
綜上所述，陽痿的原因，除了疲勞、腎虛、火衰、濕熱下註之外，多有七情。所有的想法都是無止境的，欲望受挫，過度的色欲和情欲，煩惱，焦慮，抑郁，恐慌，緊張，抑郁，失去野心等。，必然導致陽痿。
1.2病機通過以上各派對陽痿情誌病因的論述，
已知陽痿的病機與肝、心、脾、腎有關。因為肝主泄和固攝，所以與肝有著密切的關系。陰莖由肌腱聚集，由肝臟支配。《蘇文決論》雲:“陰前者，筋脈之聚也。”《靈樞經》載:“肝為筋之合；柔情聚於陰。”宗津有兩層含義:壹是指陰三三陽循行於體表的經脈，起於四肢末端，匯於陰部前部，即肌腱和韌帶；第二指男性陰莖，或壹般指陰部前位。
晉代張子《儒林外史》卷二對此作了解釋:“此外，《內經》中的男子是接骨之會。肝臟的主要肌肉，睪丸，就是袋子裏的藥丸。雖主外腎，非陰環所誘，與玉莖無伸縮之理。”明代李仲子《痧傳病機》明確提出:“陰器為筋之本，而脾、胃、肝、腎之筋皆系於陰器，故筋屬肝。”西周的《夏靜》說:“肌肉無力者，生於肝。”如果肝主筋功能失調，可直接導致陽痿。肝主疏泄的生理功能與氣機的通暢有關，氣機的通暢受情誌影響，進而影響情誌，最終可影響肝主筋的功能，導致陽痿。明代萬全《廣思齊諧》總結說:“陽道興奮激動者，有肝氣。”可見，肝氣郁結是正常勃起的生理基礎。反之，肝氣虧損會影響勃起。
張景嶽在《傷寒論·蘇文峰論》中談到“肝風”的癥狀時指出:“肝為陰中之陽，其脈環繞陰。強則好色，病則妒陰，故恨女。”
1.3治療通過對陽痿的情誌病因病機的分析，我們已經可以理解從郁論治陽痿的重要性(疏肝理氣解郁，養心安神)。我想給妳開另壹個處方來證明它。
明代周誌幹《神齋遺書·陽痿》記載了用逍遙散疏肝理氣解郁治療陽痿:“陽痿，窮青年所犯，屬郁，故用逍遙散疏之，再以白蒺藜煎之，再以水丸服之，以疏陽。”
葉《醫案臨床指南第三卷陽痿》認為陽痿“心脾腎皆可治”；“凡患郁損陽者，必從膽論治。佛經十壹臟皆依膽，雲少陽為樞。膽若放松，則無余。”其中記載了楊陽痿醫案壹則:“徐(30)脈細澀，上熱上升，喜吃苦爽。去年因精滑陽痿，用二至壹百補無效。這是焦慮和抑郁，所以要從少陽疏通氣血。”
金申奧在《雜病源流》中提出了疏肝理氣解郁、養心安神的治療方法:“失誌者，郁傷肝，肝木不能舒，亦致陰陽痿。宜加大禹湯(升麻、柴胡、川芎、香附、蒺藜、桑白皮、橘葉)。
陳士鐸在《辨證分型錄》中指出，陽痿的治療要“順肝氣，則木必達其性”；同時非常重視發自內心的治療，認為“宜宣傳其內心的壓抑，使意誌和心靈得到放松，打開楊燦，使陰站起來”；連心清火湯(玄參、生地、丹參、山藥、芡實、蓮子心、麥冬、五味子、天冬)用於治療心包火引起的陽痿，陰湯(人參、巴戟天、黃芪、五味子、熟地、肉桂、遠誌、柏子仁、山茱萸)用於治療陽痿。玄蛭湯(茯苓、菖蒲、甘草。、白術、酸棗仁、遠誌、柴胡、當歸、人參、山藥、巴戟天)、芪養愈心丹(人參、遠誌、茯苓、菖蒲、甘草。、橘紅、砂仁、柴胡、菟絲子、白術、酸棗仁、白芷在這些方劑中，養心安神類藥物的使用遠遠多於補腎類藥物，令人印象深刻。
古人認為中老年人腎虛情有可原，中青年陽痿不能用補腎的方法治療。因此，程在《醫述·雜證與陽痿》中指出:“青春期陽痿是由於誌失，但宜郁而不補。”他的理論類似於神宅遺書中的陽痿，即少年貧困，陽痿多屬於抑郁癥。事實上，在今天看來，陽痿的停滯與年齡、財富無關，但停滯的程度可能不同。
另外，兩位智者的觀點也頗有意思。壹個是王，其雲:“言其郁，明其誌，則陽氣松馳。”(分別載於清代馮初展的《馮氏防脈陽痿秘錄》、程文友的《醫述》和丹波的《雜病》)。這可以理解為運用疏肝解郁，安神定誌，以及運用心理咨詢非藥物方法進行治療。另壹個是張介賓，他在《凈月全術陽痿》中明確指出，陽痿可以用心理開導的非藥物方法來治療:“(治療陽痿)壹定會放開雙臂，放松精神就會有效果，但只用藥是沒有用的。”可以用非藥物方法疏通情緒治療的陽痿，只能是伴有抑郁綜合征的陽痿。
2.抑郁性陽痿的臨床診治
2.1從詢問中我們查出了病因和陽痿的病程，這是壹種關系到男性尊嚴的隱性疾病。由於文化原因，大部分患者並沒有意識到它與情緒因素有關。想要明確診斷陽痿伴抑郁綜合征，壹定要看眼、觀臉、察色，認真聽取診斷咨詢，重點了解發病的時間、原因、過程，包括是否有抑郁、焦慮、恐懼、擔心等負面情緒，是否在學習、工作中有心理壓力或精神緊張，是否有長期自慰的習慣，夫妻感情如何，特別是妻子對性生活的態度。在聽病人病情的過程中，需要觀察病人的性格和氣質稟賦類型。調查發現，陽痿患者大多性格內向，情緒不穩定[16]。醫生應綜合分析上述情況與陽痿之間是否存在因果關系。
2.2從臨床表現鑒別抑郁癥證型根據古代文獻記載的情誌因素所致陽痿的伴隨癥狀，有腰酸(腰膝酸軟、腰足酸軟、筋骨疼痛)、頭暈(兩眼昏花、看不遠、頭暈頭痛)、寒熱(精寒、骨蒸潮熱、腳冷、夜熱、畏寒)。
正如徐陵在評論《臨床指南醫案》時所說:“陽痿之病，癥多，仆更難。”這種功能性、多樣性、廣泛性、反復性、離奇性的臨床表現，基本符合抑郁癥綜合征的特征[17]。這又可以進壹步分為兩種:壹種是顯性抑郁癥綜合征的直觀表現，如失眠多夢、抑郁焦慮、悲傷恐懼、情緒不佳、精神壓力大等。還有壹種是隱性抑郁癥綜合征的臨床表現，需要分析鑒別是否存在“普服抑郁癥綜合征”、“奇服抑郁癥綜合征”、“奇服抑郁癥綜合征”等隱性抑郁癥綜合征[18-19]。
2.3從抑郁癥的治療中值得深思的壹個現象是，以補腎為主的古方，如婦霍明丹(辨證記錄)、壯藿丹(辨證記錄)、丸(鏡月全書)、杞尹福(鏡月全書)，都或多或少含有龍骨、大棗等成分。此外，治療怕腎傷陽痿的大禹湯(雜病犀燭)、玄蛭湯(辨證分型錄)、祁陽娛心丸(辨證分型錄)，多由疏肝理氣和/或養心安神的藥物組成。更不用說治療心脾受損陽痿的歸脾湯了。
對於陽痿伴抑郁證，不僅古代醫家認為應從疏肝解郁、養心安神的角度治療，現代也有。比如有疏肝通絡、養血柔肝、溫肝益氣治療抑郁癥的[22-24]，有安神湯(柴胡、白芍、當歸、菖蒲、茯苓、酸棗仁、制遠誌、琥珀、蜈蚣、甘草、淫羊藿)配合心理疏導治療抑郁癥的[25]，有柴胡加古龍牡蠣湯治療抑郁癥的。從它的觀點來看，陽痿伴抑郁癥的客觀存在是顯而易見的。
當然，另壹個不可否認的現象是，即使從抑郁癥治療陽痿伴抑郁癥，臨床上也經常涉及到壹些補腎的藥物。這可能是因為到目前為止，醫生對抑郁癥陽痿的重視程度還不夠，也可能是因為抑郁癥陽痿患者同時存在不同程度的腎虛，也可能是因為不補腎不符合醫患雙方的慣性思維。補腎藥物治療後，陽經振動，可能是因為腎虛，但不能完全排除安慰劑效應的可能。隨著對陽痿伴抑郁癥認識的逐漸深入，找出這些問題也就不遠了。
3結論
大量臨床事實證明，枸櫞酸西地那非(商品名偉哥)對單純性和心因性ed患者有效[28]，但仍有部分患者療效不理想[29]，需要配合心理治療[30-31]。雖然該藥已經到了專利保護期(2014 May 12)，但中國市場上還沒有更便宜的仿制藥惠及患者。另壹方面，大多數抗精神病藥和抗抑郁藥不能同時治療心因性陽痿，反而有誘發或加重陽痿的副作用。因此，研究陽痿伴抑郁證的臨床診療特點仍是中醫的壹項長期任務。