膽管癌除了手術還有其他治療方法嗎？

疾病簡介膽管癌是指起源於肝外膽管，包括肝門區至膽總管下端的惡性腫瘤。近年來，肝內膽管癌也被歸為膽管癌。肝內膽管癌是壹種位於次級膽管上方的小型肝內膽管癌。在現有的教科書中，ICC仍被描述為原發性肝癌。事實上，ICC在病因、發病機制、病理和生物學行為、臨床表現和治療方面與原發性肝細胞癌不同，但與肝外膽管癌相似。因此，膽管癌根據發生部位可分為肝內和肝外膽管癌。肝外膽管癌可分為肝門上膽管癌，位於原發膽管至膽囊管的開口處；中部膽管癌，位於膽囊管開口下方至胰腺上緣；和位於胰腺上緣進入十二指腸壁的低位膽管癌。近十年來，膽管癌的發病率呈逐年上升趨勢，在壹些高發地區，近十年甚至翻了壹番。膽管癌惡性程度高，根治性手術切除是目前治療膽管癌最重要的方法。？病理生理學由於膽管系統是壹種細長的管狀組織，壁薄，發生癌變時，癌組織可長入管腔，呈息肉或乳頭狀或可浸潤管壁，導致管壁明顯增厚，有時難以觸及腫塊。組織病理學上，95%以上的膽管癌為腺癌，其他少見的病理類型為鱗狀細胞癌和腺鱗癌。早期膽管癌轉移較少，主要是沿膽管癌上下緩慢浸潤生長。膽管癌可以浸潤周圍組織和淋巴結，很少遠處轉移。因此，肝門的血管、肝臟及鄰近器官常被侵犯。由於門靜脈緊靠膽管後方，被肝十二指腸韌帶和格利森鞘包裹，是最常受累的血管，可形成癌性血栓。？病因和發病機制膽管癌的病因尚不清楚，以下因素可能在膽管癌的發病中起壹定作用。1.膽管結石與膽管感染約1/3的膽管癌患者並發膽管結石，而5% ~ 10%的膽管結石患者會發展為膽管癌。壹般認為，肝內膽管結石對膽管壁的長期機械刺激，及其引起的慢性膽管感染和膽汁淤積，導致膽管壁的慢性增生性炎癥，進而導致膽管粘膜上皮的不典型增生。病理觀察顯示膽管粘膜上皮不典型增生可逐漸遷移為腺癌。2.華支睪吸蟲在東南亞，人因食用生魚感染華支睪吸蟲，導致膽道感染，膽汁淤積，膽管周圍纖維化，膽管增生，是導致膽管癌的因素之壹。如果有吃富含亞硝酸鹽食物的習慣，會增加誘發癌癥的可能性。3.據報道，2.8% ~ 28%的膽管囊狀擴張患者癌變，而囊內結石的形成、細菌感染，尤其是連接部發育異常引起的胰液反流，是癌變的主要原因。4.原發性硬化性膽管炎是壹種自身免疫性疾病。慢性膽汁淤積性肝病與炎癥性腸病密切相關。其特點是肝內外膽管彌漫性炎癥、狹窄和纖維化，膽管進行性破壞，最終導致肝硬化、門靜脈高壓和肝衰竭。原發性硬化性膽管炎壹般被認為是膽管癌的癌前病變，大多數患者在確診後2年半內被發現患有膽管癌。5.致癌放射性核素如釷，化學物質如石棉、亞硝酸銨、二惡英、多氯聯苯等。、以及異煙肼、甲基多巴肼、避孕藥等藥物。可能是膽管癌的癌源。6.其他報告的結腸直腸切除術後結腸炎和慢性傷寒患者與膽管癌的發病率有關。此外，肝內膽管癌也可能與病毒性肝炎有關。？臨床表現？膽管癌按部位分為肝內和肝外膽管癌。不同部位的膽管癌臨床表現不同。肝內膽管癌和原發性肝細胞癌壹樣，早期沒有明顯的臨床癥狀。壹般有腹部不適、乏力、惡心黃疸等，其他如發熱。多為晚期，腹痛、消瘦、腹部包塊，黃疸少見。90% ~ 98%的肝外膽管癌患者可有黃疸，多數為逐漸加深、持續的無痛性黃疸，大便呈灰色，尿液呈暗黃色。膽總管結石常伴有獨特的膽管炎三聯征(黃疸、腹痛、高熱)，而肝外膽管癌的黃疸常不伴有腹痛，故稱為無痛性黃疸；伴有瘙癢和體重減輕(51%)。有時伴有發熱(20%)和腹部包塊(10%)。其他癥狀包括食欲不振、惡心和嘔吐、疲勞、消瘦和體重減輕；中下段膽管癌患者表現為膽囊增大，臨床上可觸及，但墨菲\ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \肝臟肋緣下可觸及。黃疸時間較長的患者，由於肝臟受損，肝功能失代償，可出現腹水甚至雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門靜脈可引起門靜脈高壓引起的消化道出血；晚期患者可並發肝腎綜合征，導致少尿和無尿。；36%膽道感染患者可並發膽道感染，最常見的細菌為大腸桿菌、糞鏈球菌和厭氧菌。有膽管炎的典型表現，如右上腹疼痛、寒戰高熱、黃疸，甚至膽道休克；膽道出血，如癌癥導致上消化道出血，表現為黑便、大便潛血(+)和貧血。血清CAl9-9的輔助檢查和診斷性實驗室檢查有助於診斷，尤其是對原發性硬化性膽管炎演變成的肝內膽管細胞癌。大多數肝外膽管癌患者血液中的總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉移酶(γ-GT)均顯著升高，是最重要的實驗室表現，而轉氨酶ALT、AST壹般略有異常，有助於與病毒性肝炎相鑒別。凝血酶原時間延長。影像學檢查的主要目的是明確膽管癌的診斷，了解有無轉移，評估腫瘤的可切除性。近年來，隨著影像技術的發展，膽管癌術前診斷的準確性有了顯著提高。1.超聲成像(B-US)是壹種簡單、快速、準確和低成本的檢查。通過超聲檢查，可以獲得:①肝內膽管擴張，膽道梗阻的證明；②梗阻位於膽管內，但少數情況下，由於肥胖、腸氣或以往其他手術的幹擾，膽總管遠端的病變會難以顯示；③膽管梗阻的性質。因此，超聲檢查是梗阻性黃疸患者的首選檢查方法。超聲顯像能直接檢出除肝內膽管癌外的腫瘤，但肝外膽管癌很難直接檢出腫瘤，但可根據肝內外膽管樹的擴張情況推斷腫瘤位置。如果超聲顯像顯示肝內膽管擴張而肝外膽管正常，膽囊不大，說明梗阻在肝門處，提示肝門部膽管癌的可能；如果肝內外膽管擴張伴有膽囊增大，則說明梗阻部位在膽管中下段，提示膽管中下段癌的診斷。此外，彩色多普勒超聲可提供門靜脈和肝動脈受侵的信息，有助於評估腫瘤的可切除性。內窺鏡超聲是近年來發展起來的壹項技術。由於避免了腸氣的幹擾，使用了高頻超聲探頭，可以更清晰準確的顯示肝外膽管腫瘤。其判斷中下段膽管癌和肝門部膽管癌浸潤深度的準確率分別可達82.8%和85%。此外，還有助於區分區域淋巴結是否有轉移。在超聲的引導下，也可以檢查梗阻部位的膽汁脫落細胞，直接穿刺病變組織，但前者的陽性率僅為58%，後者可達74%。2.T2加權的磁共振胰膽管成像(MRCP)使膽汁和胰腺呈現明顯的高信號，然後通過最大密度投影算法進行重建，從而獲得類似於直接膽管造影的胰膽管成像圖像。這種影像不受梗阻部位的限制，是壹種無創性的膽道成像技術。能顯示肝內膽管樹的全貌，腫瘤梗阻的部位和範圍，有無肝實質的侵犯或轉移，是目前肝門部膽管癌較為理想的影像學檢查方法。MRCP比PTC更清晰，也可以通過3D MRC進行不同角度的掃描，彌補組織圖像在平面上重疊帶來的不足。梗阻部位的正確診斷率為65438±0.00%，梗阻原因的正確診斷率為95.8%，有助於與十二指腸乳頭腫瘤、胰頭癌相鑒別。3.CT可以提供與超聲波相似的效果和更清晰的立體圖像。CT能準確顯示膽管擴張和梗阻的部位和範圍，在確定病變性質方面比上述檢查更準確。近年來，發展了三維螺旋CT膽管造影(SCTC ),有取代PTC和ERCP檢查的趨勢。超聲成像通常作為臨床壹線檢查手段，CT掃描用於需要進壹步檢查的病例。此外，腹部血管袁爽CT血管造影不僅能直接發現腫瘤，而且對膽管癌術前可切除性評估和手術方式選擇具有重要意義。4.與MRCP相比，內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)是壹種相對侵入性的檢查，可以了解整個膽道。目前MRCP除了收集膽管細胞癌的脫落細胞外，基本可以替代其他診斷功能。ERCP在膽管癌的治療中起著更重要的作用。對於晚期腫瘤黃疸患者和壹般不能耐受手術或需要術前減黃的患者，ERCP在通暢膽道引流、延長患者生存期、提高患者生活質量方面具有重要價值。5.經皮肝穿膽管PHY (PTC)這是診斷膽管癌的主要傳統方法，可以清楚地顯示肝內外膽管樹的形態、分布和梗阻情況。雖然是侵入性檢查，但仍是診斷膽管癌的準確方法。由於肝內外膽管擴張，所以做這項檢查非常方便，成功率為100%。術後出血和穿刺點膽漏是常見而嚴重的並發癥。為了減少並發癥的發生，我們強調術中應嚴格遵守無菌操作，避免多次和多次穿刺，造影後盡可能清除膽管內的膽汁和造影劑，壹般安排在術前1天。對於近端肝門部膽管癌，由於左、右肝管之間的溝通常被阻斷，所以PTC僅獲得穿刺側梗阻上方膽管的圖像。因此，為了獲得完整的膽管樹圖像，應進行雙側膽管穿刺。如果患者膽道完全梗阻，PTC只能顯示梗阻上方的膽管，不能顯示梗阻病變的長度和遠端腫瘤的邊界。6.PET-CT雖然PET-CT目前還沒有上述檢查普及和昂貴，但它是判斷淋巴結轉移和遠處轉移最權威的檢查，特別是對於部分臨界切除的患者，PET-CT往往決定治療方案的選擇。鑒別診斷時應考慮肝外和肝內膽汁淤積性黃疸的其他原因。膽總管結石表現為陣發性部分梗阻，伴有膽石性膽管炎的獨特三聯征(黃疸、腹痛、發熱)；惡性梗阻性黃疸壹般是無痛性進行性黃疸。在結石引起的梗阻中膽紅素很少超過65，438+0.50 mg/L，但通常低於65，438+0.00 mg/L，位於膽總管下端的惡性腫瘤常伴有膽囊增大，而結石梗阻少見。梗阻性黃疸伴無痛性膽囊增大往往是腫瘤體征。對於持續2周以上的膽汁淤積性黃疸患者，如果診斷不明確，應進壹步影像學檢查確診。在診斷肝外膽管癌，尤其是肝門部膽管癌時，重視鑒別診斷的分析，取得組織學診斷的證實，尤其是肝門部良性炎性狹窄，是非常重要的。胰頭癌；膽囊癌侵犯肺門區；肝細胞癌膽汁內浸潤引起的膽管癌栓:肺門區轉移癌與其他疾病的鑒別診斷。？治療方法及適應證根治性手術切除是膽管癌長期存活的唯壹機會。膽管癌的治療原則是可切除病例以手術切除為主，輔以放化療，鞏固和提高手術治療效果。對於不能切除的晚期病例，應行膽道引流，解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝功能，減少並發癥，延長生命，提高生活質量。膽管癌手術復雜，難度大，是腹部手術中最具挑戰性的手術。手術方式主要取決於膽管癌的部位。(1)肝內膽管細胞癌肝內膽管細胞癌的手術方法與原發性肝細胞癌相似。肝內膽管癌往往不伴有肝硬化，肝臟儲備功能良好。所以積極手術，爭取無瘤切緣尤為重要，這是長期生存最重要的因素。根治性手術方法包括左半肝切除、右半肝切除、左三葉切除、右三葉切除、尾狀葉切除、楔形葉切除和肝段切除。肝內膽管細胞癌的淋巴轉移較為常見，且與手術效果和患者預後密切相關，因此肝內膽管細胞癌與原發性肝細胞癌在淋巴清掃方面存在明顯差異。肝內膽管細胞癌強調淋巴清掃以提高外科治療效果。(2)肝門部膽管癌的手術切除由於肝門部局部解剖復雜，大多數腫瘤被發現時已侵犯到肝門部的重要結構，因此手術切除率低，能得到根治性手術切除的人更少。但無論如何，即使是姑息性切除也遠勝於經皮導管引流或內支撐。因此，對肝門部膽管癌應采取積極的手術態度。尤其是近年來，隨著影像學和外科技術的進步，人們對肝門部膽管癌的治療采取了更加積極的態度，手術範圍有擴大的趨勢。手術切除方法的選擇肝門部膽管癌的手術切除取決於腫瘤的位置、大小和對周圍器官的侵犯程度。其臨床意義在於完善鉍-柯萊特臨床分型。對於ⅰ型腫瘤可采用局部切除，ⅱ型腫瘤可采用局部切除加尾狀葉切除，ⅲ型腫瘤可采用局部切除加尾狀葉及右半肝切除(ⅲa)或左半肝切除(ⅲb)，ⅳ型腫瘤可采用全肝切除加肝移植。由於尾狀葉膽管在左右肝管匯合處開口，且肝門部膽管腫瘤靠近尾狀葉，容易直接擴散。因此，建議肝門部膽管癌切除術中常規切除尾狀葉，以達到根治的目的。如果ⅲ a或ⅲ b需要右或左半肝切除，切除尾狀葉相對容易；但如果只做肝門部膽管腫瘤的局部切除，很難同時切除尾狀葉。這種情況和單純尾狀葉切除差不多，我們在這方面也有很好的經驗。此外，肝門部膽管癌壹旦侵犯周圍組織，淋巴結轉移的發生率可達48%，主要沿肝動脈至肝十二指腸韌帶內的胰腺上緣。因此，為了達到根治性切除的目的，在切除膽管癌時，應清除肝十二指腸韌帶內的淋巴結，並“靜脈化”管道。門靜脈等重要血管常侵犯肝門部膽管癌。選擇合適的病例聯合門靜脈或肝動脈切除重建是提高肝門部膽管癌切除率和改善患者預後的重要方法之壹。(3)中期膽管癌中期膽管癌可采取腫瘤局部切除、肝十二指腸韌帶淋巴結清掃、肝總管？魯氏空腸吻合術。手術的關鍵是將肝十二指腸韌帶內的肝動脈和門靜脈“靜脈化”，並徹底切除該部位的淋巴結。部分膽管癌易沿膽管侵犯，術中進行快速冰凍病理檢查，保證膽管陰性切緣，提高手術治療效果尤為重要。(4)遠端膽管癌切除壹般需要胰十二指腸切除術(Whipple\\\\\\\\"s \ \ "s手術)，手術死亡率壹般低於10%，5年生存率可達15% ~ 20%。whip ple \ \ \ \ \ \ " s \ \ "手術是治療遠端膽管癌、壺腹癌和胰頭癌的經典手術。whip ple \ \ \ \ \ \ " s \ \ " s手術是壹種非常復雜的手術，切除範圍包括胰頭、胃幽門竇、全部十二指腸和膽總管下段的區域性淋巴結清掃，以及膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合重建消化道。近年來，傳統的胰十二指腸切除術發生了許多變化，尤其是保留幽門的手術，易於維持患者的營養，具有很大的應用價值。由於低位膽管癌惡性程度相對較低，對低位膽管癌行保留幽門的胰十二指腸切除術，取得了滿意的效果。這個手術的前提是腫瘤惡性程度不高，幽門上下淋巴結沒有轉移。這種手術由於保留了胃的儲物和消化功能，可以促進消化，防止傾倒綜合征，改善營養。膽道引流是不能切除的惡性膽道梗阻患者緩解癥狀、提高生活質量、延長生命的重要手段。膽汁引流包括膽汁的內引流和外引流。內引流由於膽汁進入消化道，有利於防止水電解質失衡和酸堿失衡，幫助消化，消除或減輕黃疸，提高患者的生活質量。與內引流相比，ERCP具有創傷小、恢復快、患者易接受等優點，因此ERCP對手術不能治愈、需要減黃的膽管癌患者具有重要價值。對於壹些長段膽道梗阻導致的ERCP失敗，PTCD外引流對改善患者預後也有重要意義。手術切除是膽管癌唯壹的根治性治療方法。膽管癌對輔助放化療不敏感，只能提高患者生存率。對於不能切除和局部轉移的膽管癌，在有效的膽道引流後，放化療可以改善患者癥狀，延長患者生存期。但目前對這些輔助治療手段的明顯療效的研究報道很少。？疾病預後膽管癌惡性程度高，預後差。根治性切除是目前根治膽管癌的唯壹方法。膽管癌根治性切除術後五年生存率為20%-43%，不論部位，根治性切除術後生存率基本相似。但絕大多數不能切除的膽管癌患者往往在1年內死亡，預後很差。膽管癌的手術相對復雜困難，根治性切除明顯關系到疾病的預後。所以建議有經驗的醫療單位進行相應的規範化根治手術。飲食及註意事項1。膽管囊性擴張、原發性硬化性膽管炎等與膽管癌密切相關的疾病患者應定期隨訪；2.多吃富含維生素A和維生素C的蔬菜、水果、魚類和海鮮，有助於清膽、利尿、溶石。3.有規律的生活，註意勞逸結合，經常參加體育活動，按時吃早餐，避免發胖，減少懷孕次數也很重要。4.膽管癌的發病率與飲食結構和方式有關，因此合理的膽管癌飲食是治療和康復的重要保證。由於膽汁排泄障礙，消化吸收受到影響，尤其是脂肪類食物更難消化，所以臨床上常見厭食、少食、食後腹脹、惡心等癥狀。所以要選擇容易消化吸收的食物，多吃新鮮蔬菜和水果，不吃或少吃油和高脂肪的食物。出現黃疸時，要戒除油膩飲食，保證每天攝入足夠的纖維素，壹定要禁酒戒煙。我們要根據體力活動來調節總熱量使之平衡，同時有意識地選擇壹些有輔助防癌作用的食物，如紫菜、胡蘿蔔、蘑菇、蘆筍、黃花菜、西紅柿等。註射膽管癌飲食就是改善飲食習慣和烹飪方法，吃飯時保持好心情。疾病預防膽管癌的發病率逐年上升，很難真正做到壹級預防。膽道系統慢性結石、膽道慢性感染、膽管囊性擴張、原發性硬化性膽管炎等疾病與膽管癌密切相關。強烈建議定期隨訪患者，實現腫瘤的早期發現和治療，從而改善疾病的預後。？專家意見？1.皮膚鞏膜黃染、大便白色、尿液暗黃色，特別是無痛性黃疸的患者，應及時到具備相關診療條件的醫療單位就診；？2.慢性結石、膽管慢性感染、膽管囊性擴張、原發性硬化性膽管炎等膽道疾病與膽管癌密切相關。強烈建議定期隨訪患者，實現腫瘤的早期發現和治療，從而改善疾病的預後；？3.建議在有經驗的醫療單位進行規範化診療，以改善膽管癌的預後；？參考1。吳，黃家思外科，第7版，人民衛生出版社，2008: 1822-1825 2。何塞？阿科斯塔，薩比斯頓外科教科書，18版。方框54-7-惡性膽道疾病3。NCCN腫瘤學臨床實踐指南，肝膽腫瘤2011。