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據說不能隨意簡化；(3)帶量詞的數字應使用阿拉伯數字，不能使用漢字或漢字與阿拉伯數字的混合；④藥物可以寫化學名或商品名，不能用化學分子式代替；(5)記錄人姓名應寫全名和職務，故患者親屬應註明與患者的關系，如護士長應寫×××年×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×日×月×日×日×月×日×日×月×日×日×月×日×日×月×日
(二)簽字與簽署(1)值班護士簽字要點:值班護士負責當班期間的全部護理工作，接班時仔細觀察病人情況，並記錄簽字；交接班時，每進行1次醫囑和操作，或根據護理等級要求和病情需要觀察病情，需記錄並簽字；交接前總結記錄患者病情並簽字；每12小時做1匯總記錄並簽字，每24小時做1匯總記錄並簽字。
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姓名；重病患者要寫總結並簽字，患者死亡後要寫死亡總結並簽字。②實習期或試用期護士簽字要點:實習期或試用期護士書寫的護理記錄和簽字與值班護士相同，但應由帶教護士審核，在其簽字後簽字。具體寫法:實習護士姓名/帶教護士姓名。③護士長檢查簽字要點:護士長對壹般護理工作和護理文書的質量負責，每天應對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導和簽字；對重病患者和死亡患者的病歷進行檢查並簽字。
(3)書寫錯誤的改正方法。書寫護理記錄出現錯別字或筆誤時，護士不得用粘貼、塗抹、重畫等方法掩蓋或去除原字跡，而應在錯誤的地方畫雙橫線，在右上方書寫正確的文字，註明修改日期並簽名。護士用藍色
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黑筆，護士長用紅筆糾正。每頁修改限2處，超過3處應重新復印該頁。
(4)錄制的時間要求。每個記錄的起始時間應包括年、月、日、時和分；連續記錄病情變化和處置時間寫分；同樣的時間在1頁的文檔中可以省略。比如患者是xx年入院的，在第壹條記錄中已經寫明，如果沒有超過這個時限的記錄，可以省略xx年，並且月、日的書寫要求與年壹致。
5]記錄數量:護士應註意護理記錄的書寫，養成下班後及時記錄的良好習慣，避免漏記或補記。具體要求:①接班後，對病人進行詢問和檢查時，應記錄病人的情況；(2)交班前要總結病人的病情動態變化和主要
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護理措施、效果及需要特別說明和註意的問題；③隨時記錄患者主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術前後情況及家屬談話；④即使在危重患者病情相對穩定時，也要按照壹級護理標準，每15 ~ 30分鐘巡視記錄1次；⑤壹般情況下，危重病人的護理記錄是實時記錄。但當病情突然變化，患者發生意外時，受搶救影響的記錄應在搶救後6小時內如實補充並註明。
2.記錄的內容要求
(1)內容準確:護理記錄應準確記錄患者主訴、病情變化及體征，不得有含糊不清、模棱兩可的描述，如低血壓、出血過多等。
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調整多巴胺滴數等。，應記下血壓值、失血量、
每分鐘的滴數以及靜脈輸註藥物的劑量和單位。比如對病人意識的描述，具體應該包括清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷。
⑵完整記錄:完整是指記錄的每壹件事都要有因、有過程、有結果。如病情發生變化，應反映病情發生的原因、時間、臨床表現、診斷分析、具體治療及結果；工作人員查房、搶救、作業時，應記下具體時間、位置、姓名、內容等。，且有始有終，有因有果。如果患者主訴頭痛，那麽完善的觀察、詢問、檢查、治療應該這樣寫:患者從早上開始感覺頭頂持續悶痛，測量血壓160/100mmhg，並報告給醫生。
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舌下含服硝苯地平10mg，觀察血壓變化。如患者如廁時突然死亡，描述:10: 00患者在家屬的幫助下如廁時心跳、呼吸突然停止，10: 01值班護士接到電話後趕到病房檢查患者心跳、呼吸已停止，緊急呼叫醫生到現場搶救，同時立即給患者輸氧，繼續胸外按壓。但護理記錄上寫的是“患者全身無力、呼吸緩慢、血壓下降等。”，未能解釋清楚患者病情變化發生在下床上廁所時的實際情況，可能影響醫生對病情變化的判斷和處理方法。
(4)時間順序準確:護理記錄內容應按手術完成的時間順序分別記錄每項手術，不得有同時完成多項手術的記錄。如14: 00口腔和尿道口護理，氣管的消毒和更換。
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墊，消毒氣管導管。正確的記錄應該是:14: 00氣管導管消毒，更換氣管墊，14: 10口腔護理，14: 20尿道口護理。
5.重點疾病的連續記錄:護理記錄應動態反映患者的生命體征，特別是重點觀察和記錄生命體征的異常變化，直至恢復正常。如17: 30，患者發熱，體溫39.3℃，給予物理降溫，應記錄半小時後的體溫變化，在小夜班和大夜班中，將體溫作為重點觀察記錄內容。【6】與其他記錄的壹致性:在臨床工作中，不可能要求護理記錄與醫生病歷在文字、表述、標點符號等方面完全壹致。，但具體到每個患者，病情的變化和判斷，治療用藥和時間相關的記錄不能矛盾。如醫囑為間歇吸氧，應寫護理記錄
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持續吸氧；同時醫生寫了患者在病程中呼吸停止，護理記錄寫了心臟驟停，呼吸5/分鐘等。這種情況非常不合適，臨床上應該杜絕。
祿勸縣人民醫院護理部周英蘭
Xx年10年10月9日
第二部分:危重病人護理記錄的書寫要點
危重患者護理記錄是護士對住院危重患者醫療護理過程的客觀記錄，是記錄患者臨床搶救和第壹時間醫療護理工作的重要記錄和合法憑證。目前醫院護理團隊新組成人員多，人員流動頻繁，需要知道如何正確書寫。
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危重病人護理記錄的討論與培訓。患者護理記錄的書寫要點總結如下:
缺陷分析:
1.重癥監護中記錄的時間與醫囑不符。
護士接診危重患者時，立即根據病情采取吸氧、吸痰、靜脈穿刺、心電監護等常規急救措施。而醫生只是在體檢後才開醫囑，導致護理記錄的時間早於醫生開醫囑的時間。
2.第壹次重癥監護記錄內容不全①護士忙於執行醫囑和實施搶救措施，無暇詢問病情，尤其是夜班，只有1名護士值班。(2)護士只關註病人入院時的病情觀察記錄，而
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忽視入院前對病情的病因和變化的詢問。③大部分護士無法對患者的投訴進行全面的分析，所以抄襲醫生的投訴。④部分護士沒有掌握收集病史的方法，語言表達能力欠缺，導致病史收集不完整。
3.危重病記錄內容簡單，不能反映病史特點。①觀察病情不仔細，簡單描述病情癥狀，或抄上壹節課的記錄，護理內容雷同，重點不突出。如“病情和以前壹樣，沒有特別變化。”(2)用於日誌記錄。即使觀察到了疾病的變化，也因為專科理論的經驗不足而無法表達出來。比如只記錄了“氣短”，沒有進壹步描述氣短的表現是否有規律，是否有鼻翼扇動，是否有點頭呼吸或三凹征。
4.主觀判斷多於客觀記錄。
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①高熱患者服藥或物理降溫後，記錄“體溫逐漸下降”，不測量體溫。②夜班記錄中經常出現“病情穩定”的描述。
5.搶救過程記錄與醫生病歷不符。
護士在搶救危重病人時，只註重治療和護理措施的落實，特別是搶救時間較長時，只記錄開始和最終結果，忽視搶救過程的記錄，使得搶救記錄蒼白無力，無法真實反映整個搶救過程，無法維護護患雙方的合法權益。年輕護士是最優秀的。
6.重癥監護記錄與護理計劃不壹致。
制定重癥護理計劃時，護士大多是抄課本，寫得很認真。但是不考慮能不能實現。
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這些護理計劃造成了護理記錄與護理計劃的嚴重脫節，失去了護理計劃的意義。比如護理方案中的病房溫度控制在18℃ ~ 20℃，濕度50% ~ 60%。壹般醫院達不到這個標準。再比如針對高燒患者的“壹天兩次口腔護理”。但是沒有口腔保健醫囑的時候，就不執行了。
7.采取護理措施後無效果評價。
比如“患者腹脹給予胃腸減壓”，胃腸減壓後腹脹是否緩解沒有記錄。心力衰竭患者使用利尿劑後沒有及時記錄尿量。
8.缺乏對病情的總結和評估記錄。
根據重癥監護記錄的規定，護士在接管後和交接前，應做好兩次病情總體評估記錄。
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但有些護士在這個環節上遺漏了任何壹個環節，即使寫了，記錄也是不完整的。
9.缺乏並發癥的觀察記錄。
比如。重癥肺炎只註重肺炎本身癥狀的觀察，沒有並發心力衰竭的觀察記錄，無法為醫生提供心力衰竭早期診斷和治療的依據。
對策:
1，加強專科理論知識的學習①要求護士熟記本科室常見疾病的臨床表現和護理常規。(2)護士長以早班會和護理查房的形式詢問護士，了解其對本專業理論知識的掌握情況。科室每月進行1理論知識考試，可以測試壹種疾病的臨床表現和護理常規。
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2、嚴格遵守危重病記錄的書寫原則，做到記錄及時、準確、真實①為了使危重病記錄的時間與醫囑保持壹致，護士要隨時與醫生溝通，觀察病情變化的時間與實施急救護理措施的時間壹致，與醫生記錄的搶救內容壹致。(2)及時記錄護理措施實施的所有內容，防止遺漏項目。如“口腔護理、皮膚護理等。”。(3)發現病情變化，立即通知醫生，及時采取治療和護理措施。
3.提高護士觀察病情、註重記錄和整體評價的寫作能力。
4、護士應掌握收集病史的正確方法。
護理記錄的壹般要求:
(1)嚴格按照有關規定書寫。(2)簽名和試簽。
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①值班護士簽名要點。值班護士負責當班期間的所有護理工作，接班時仔細觀察病人情況，並記錄簽字；交接班時，每進行1次醫囑和操作，或根據護理等級要求和病情需要觀察病情，需記錄並簽字；交接前總結記錄患者病情並簽字；做好1匯總記錄，每24小時簽字壹次；停止特級和壹級護理的患者要寫總結並簽字，患者死亡後要寫死亡總結並簽字。
②實習期或試用期護士簽字要點:實習期或試用期護士書寫的護理記錄及簽字與值班護士相同，但應由帶教護士審核，簽字後方可簽字。具體寫法:帶教護士姓名/實習護士姓名。
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③護士長審核簽字要點。護士長負責壹般護理工作和護理文書的質量，每天對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導和簽字。
(3)書寫錯誤的糾正方法
書寫護理記錄出現錯別字或筆誤時，護士不得用粘貼、塗抹、重畫等方法掩蓋或去除原字跡，而應在錯誤的地方畫雙橫線，在右上方書寫正確的文字，註明修改日期並簽名。每頁修改限2處，超過3處應重新復印該頁。
(4)錄制的時間要求
每個記錄的起始時間應包括年、月、日、時和分；連續記錄病情變化和屍體時間。
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到達點；同樣的時間在1頁的文檔中可以省略。比如患者是xx年入院的，在第壹條記錄中已經寫明了，不超過這個時限的記錄可以在xx年省略。
5]所需記錄的數量
護士應註意護理記錄的書寫，養成下班後及時記錄的良好習慣，避免漏記或補記。具體要求如下:①接班後，對病人進行詢問和檢查時，要記錄病人的情況。
賭十贏九的小發財方法
壹:五通財運招財法
新的壹年旺財很多，小賭娛樂介紹的旺財比較少。畢竟賭博不是壹個好習慣。不過，過年小小娛樂壹下，贏點小錢，也是令人欣喜的。如果妳是壹個主持人，邀請親戚朋友到妳家娛樂，那麽妳可以提前設置五條財路來賺錢。可以用五枚古銅錢象征五通財神，然後貼在妳要宴請的桌底。五通財神可以在娛樂賭博上偏財運，在