肝膽管結石有以下特點:①結石分布廣泛，左右肝管均可受累，但以左肝管最常見；②結石多為淤泥和細顆粒，難以清除；③常伴有慢性膽管炎，環形或節段性膽管狹窄，狹窄上方有擴張；④復發性膽管炎和長期梗阻可導致膽汁性肝硬化和門靜脈高壓。有鑒於此，肝膽管結石並狹窄的治療仍應遵循黃誌強等人早在20世紀70年代提出的“取石、緩解狹窄、切除病變肝臟、通暢引流”的外科原則。但除狹窄外，46.7%的肝膽管結石病例存在肝膽管變異[11]。臨床實踐證明，肝膽管變異是結石殘留和再次手術的重要原因之壹。因此，肝膽管結石和狹窄的外科治療原則應增加“畸形矯正”，以引起人們對肝膽管畸形診斷和治療的重視和關註。肝臟應該首先在全球範圍內進行檢查和探查。1.暴露肝門膽管、左右肝管直接取石:膽囊切除術後，切開膽總管和肝總管，取出肝管和肝門膽管外的結石，探查肝內膽管和膽總管下端，若確認左右肝管和二級肝管開口有結石；由於嵌頓難以取出，可將切口延伸至左右肝管，再用取石鉗和膽石匙取出結石。如果有膽道手術史，特別是多次手術，膽總管和肝門有嚴重的瘢痕粘連，肝臟萎縮或代償性腫脹大致移位，很難沿膽總管向上顯露肝門和左肝管主幹。此時，(盡可能解剖肝臟的H型模型，拉起肝臟門板，充分暴露左右肝管連接處的頂部。編者按。)可采用:①有膽腸吻合史者，可切開腸袢，沿其尋找暴露；②在左、右半肝交界處沿矢狀面劈開肝實質，到達左、右肝管及匯合處；③肝門膽管位置高，左右肝管狹窄，肝方葉大。可進行肝方葉底部楔形切除或肝方葉切除[12]。若左肝內葉或肝左葉增大，肝右葉較小或萎縮，則切除鄭氏[13]右肋軟骨弓，擡高腰橋，可獲得良好的肝門顯露。肝膽管結石合並狹窄的治療主要是切除肝門部膽管、左右膽管幹和ⅱ級膽管分支的結石和狹窄環或段，ⅲ級或更小膽管分支的結石和狹窄主要通過肝切除和通暢的膽道引流。有作者[14]對高位膽管狹窄、肝總管、左右肝門、ⅱ級以上肝管，伴有肝方葉擴大者，進行肝門組織舌狀切除，使肝門充分顯露，直視下切開狹窄成形，打開通道，使擴大的膽管與空腸吻合。經右肝膈面或臟面溝切[15]顯露右肝三級膽管，是治療右肝以上狹窄膽管結石的新方法。對於右前葉和後葉的膽管可以獲得良好的取石效果。術中應用纖維膽道鏡、b超、膽道造影檢查肝內膽管，以確認或進壹步了解結石及狹窄情況，也可作為術中判斷是否取石的手段，有利於術式的選擇和手術效果的提高。2.病變肝切除:肝葉切除是治療肝膽管結石和狹窄最有效的方法。結合肝切除，治療效果壹般優於單純切開膽總管空腸吻合術。肝切除的適應證為:①左或右肝管結石和狹窄伴患肝明顯纖維化；②對於局限於壹段肝膽管壹級或二級分支的結石和狹窄，用其他方法難以取出結石和糾正狹窄，行肝葉或半肝切除是可行的；③肝膽管狹窄合並多發性肝膿腫、肝外膽瘺、肝膽胸膜支氣管瘺、肝膽癌變的患者，必須行肝切除術；④雙側肝內膽管結石伴壹側肝管明顯狹窄或有張力和管型結石，單側肝切除和對側肝管吻合是可行的；也有人主張切除壹個或部分病變肝葉或切除部分雙側病變嚴重的肝組織；⑤肝內膽管囊性擴張伴結石，尤其是懷疑癌變者；⑥對於局限於某壹肝段的結石，應切除該肝段；⑦肝方葉部分切除旨在顯露高度狹窄的肝門膽管。由於肝膽管長期慢性狹窄，肝葉纖維化萎縮，鄰近肝臟代償性肥大增生，肝臟形態極不規則。因此，在對肝膽管結石進行肝切除術時，不強調規則切除，主要切除病變嚴重、狹窄、擴張、充滿結石的肝組織，以切除肝內主要病變，盡可能保留功能性肝組織。肝切除術後，殘余結石可通過肝段膽管取出，膽管通暢引流。因為病變的肝膽管充滿結石和膿性膽汁，汙染重，血液循環差。如果近端膽管仍有病變，反復腹部手術後大網膜很難覆蓋該段。此類患者肝切除術後並發癥較多，易發生膽瘺、橫斷和膈下感染。因此，充分有效地引流橫斷面、膈下和膽道非常重要。3.膽管狹窄和膽腸引流的切開整形手術:肝門部和肝內膽管的膽管狹窄是膽管再次手術的重要原因[16]，也是結石再生的主要原因。肝門部膽管狹窄的正確處理直接影響手術的療效。其治療的基本點是將狹窄處上下兩端的膽管縱向廣泛切開，並相應縫合相鄰的膽管瓣。用腸袢、腸片、膽囊片或其他組織修復組織缺損，切開的膽管壁成為新吻合口的後壁。為了直視下取結石，把二、三級肝膽管切開是必然的辦法。肝門部膽管廣泛切開可用於直視下探查ⅳ級肝膽管或其開口，而大口徑肝門部膽腸吻合術無疑能更有效地清除結石或減少肝內殘留結石。肝內膽管廣泛切開時，必須符合解剖學原則。(1)原位整形手術矯正狹窄:對於左右肝管或膽總管開口受限的環狀狹窄，肝管周圍瘢痕組織少，肝臟病變輕微，肝內膽管結石少，可用器械取出或經肝葉切除術取出，Oddi肌功能正常，可切開狹窄環，縫合狹窄環兩側膽管壁，擴大管腔。如果缺損較大，可采用帶蒂臍靜脈、膽囊壁、膽囊壁。肝內二級膽管口狹窄，如膈肌，可采用類似括約肌成形術的方法重建。在肝膽管結石和狹窄的治療中，應嚴格掌握肝門部膽管狹窄修補手術方法的適應證。壹般膽管狹窄原位整形術，尤其是肝門部膽管原位整形術，只適用於肝外膽管增厚的病例。(2)狹窄膽管的擴張和支撐:切開整形後，可用T型管短臂支撐。如果是左、右肝管節段性狹窄或ⅱ、ⅲ級膽管狹窄，且位置較深，無肝切除指征或患者情況不允許肝切除，可采用T管、U管、氣囊、水囊導管支撐，以鞏固擴張或切開整形後的效果。如果狹窄處用可膨脹金屬支撐管(EMS)支撐，效果會更好，也更安全。術中建議在膽管狹窄處置入擴張管。術後3 ~ 4周，充氣擴張成功，再將矽膠內外膽管支撐導管插入狹窄處。(3)膽腸引流:在上述解剖膽管的基礎上，將肝門部膽管廣泛分布的肝門部膽管和ⅱ、ⅲ級分支的膽管狹窄與空腸大口吻合。大量經驗證明，它是壹種可行的、最常用的解除狹窄的方法，對肝臟內肝膽管的二、三級分支，如左肝的肝膽管、三級膽管搭橋等也有很好的效果。由於肝膽管結石和狹窄患者病變範圍和程度的復雜性和多樣性，很難用壹種膽道引流方法治療所有患者，必須根據具體情況采取相應的手術方法，以達到通暢引流的目的。為保證其療效，應註意膽道引流是治療肝膽管結石和膽管狹窄的綜合外科措施之壹。首先要保證吻合口沒有狹窄、梗阻和病變，因為膽道引流不能代替手術有效治療肝膽管結石和擴張，否則會加重膽管炎的發展和嚴重並發癥的發生。肝內外膽管空腸Roux-Y吻合術是最常用的膽腸引流方式。但壹方面，吻合口破壞正常生理通道，引起腸道環境改變，胃腸激素分泌紊亂增加胃酸分泌，可誘發消化性潰瘍；另壹方面，由於腸內容物反流，容易引起膽管炎和肝內膽管或吻合口狹窄。因此，抗反流是肝膽管結石和膽道重建術後的難題。因此，許多抗反流吻合方法相繼提出，如早期同步吻合和後期矩形瓣吻合、人工腸套疊、人工乳頭、插入式空腸吻合和增加開放腸長度等，取得了壹定的效果。另壹種常用的手術是間置空腸、膽管、十二指腸吻合術，符合生理狀態。由於空腸間置較短(約15cm)，不可避免地要加人工乳頭或瓣膜，短期效果較好。此外，最近還報道了改良Roux-en-Y手術[17]、皮下盲Roux-en-Y手術[18]、Oddi括約肌切開術[19]和膽總管十二指腸切除術。膽總管十二指腸切除術很少用於肝內膽管結石，但適用於老年患者。肝內膽管結石及病變完全清除，無狹窄；肝外膽管擴張(> 1.5cm)；接受過胃大部切除術的人。此手術禁忌用於肝內膽管狹窄患者。有作者[20]建議在膽腸吻合的同時將空腸盲袢固定於腹壁，便於術後膽道鏡取石，也可用於擴張膽管和支撐狹窄的膽管，還可用於急性膽管炎時引流膽管。(4)肝膽管畸形的類型及糾正:肝膽管畸形有多種類型，但碎石和再手術導致的主要畸形有:尾狀葉膽管開口於右前葉或右後葉膽管，左或右肝管缺如，右前葉膽管開口於左肝管，右後葉膽管樹分離。肝膽畸形的矯正方法主要有反角矯正和捷徑手術[11]。上述手術對治療肝膽管結石合並狹窄均有壹定療效，試圖用壹次手術代替其他手術是不明智的。肝膽管結石合並狹窄的遠期療效可以通過多種手術方法的聯合應用來提高，包括多種手術方法聯合門靜脈高壓癥。4.殘余結石的治療:除了再次手術，各種非手術治療也廣泛用於殘余結石。(1)碎石術和膽道鏡碎石術:該方法是治療肝膽管結石的重要方法。進入肝內膽管的途徑主要是術後留置T管形成的竇道、皮下的空腸盲袢和膽腸吻合術後擴張的PTCD竇。術後4 ~ 6周通常可進行T管竇道膽道鏡檢查。但這種方法在石頭嵌入、位置太深的情況下，往往不容易成功。電液壓振動波碎石術是最受推崇的碎石技術之壹。此外，高頻電流碎石和激光碎石也是常用的碎石方法。(2)碎石術:臨床上溶解結石的方法有口服和直接兩種。前壹種溶劑沒有明顯進步，沒有療效好的溶石劑。近年來，直接溶劑的研究發展迅速，出現了EDTA-2Na-UDCA-肝素溶液、復合辛酸甘油單酯(GMDC)等壹批有效溶劑，並有不少溶解軟化色素結石的報道。但仍存在療效不確定、使用後消化道反應嚴重等問題，有待進壹步完善。註入溶劑的主要途徑是通過術後T管、PTCD管和鼻膽管。
上一篇:孩子發燒了，手，腳，肚子。下一篇:如何治療兒童遠視弱視？