2英文參考十二指腸胃反流[湘雅醫學詞典]
3.總結膽汁反流性胃炎(BRG)，又稱膽汁性胃炎、堿反流性胃炎、胃腸反流性疾病或膽汁反流性胃炎[1]。十二指腸中的堿性內容物和膽汁反流至胃，引起胃黏膜損傷，出現上腹痛、燒心、反胃、惡心、嘔吐、口苦等壹系列臨床癥狀[1]。十二指腸胃食管反流可分為原發性膽汁反流和繼發性膽汁反流，後者主要是手術切除或幽門曠置及幽門功能喪失所致[1]。
十二指腸胃反流的主要疾病為病理性膽汁反流性胃炎、胃腸動力障礙、反流的損害，以及胃腸激素、幽門螺桿菌和胃黏膜防禦功能的減弱[1]。
主要臨床表現為消化不良，單純抗酸劑治療無效[1]。極少數糜爛患者有少量消化道出血，表現為黑便或大便潛血[1]。
膽汁反流性胃炎常見於胃切除術和胃腸吻合術後，總發病率約為5%。Billrothⅱ式胃切除術後發病率是Billrothⅰ式胃切除術的2 ~ 3倍。鑒於其與其他胃切除術後綜合征不同的癥狀、病理改變和治療反應，Roberts等人將此病從胃切除術後並發癥中分離出來，列為獨立的疾病。
4十二指腸胃腸反流的病因十二指腸胃腸反流的主要疾病有病理性膽汁反流性胃炎、胃腸動力障礙、反流的損害、胃腸激素、幽門螺桿菌和胃粘膜防禦功能減弱[1]。
5十二指腸胃腸反流的發病機制十二指腸胃腸反流的發生首先要具備幽門功能障礙或幽門功能不全的基本條件。比如胃切除術或胃腸吻合術後，膽汁可直接返胃；部分患者無手術史，十二指腸內容物可通過閉合不全的幽門返流入胃，引起反流性胃炎。膽囊切除術後，儲存膽汁的功能喪失，膽汁繼續流入十二指腸，如通過關閉的幽門回到胃，也會引起反流性胃炎。
單純膽汁接觸胃黏膜壹般不會造成損害，但可分泌胃酸。膽鹽與胃酸結合可增強酸性水解酶的活性，破壞溶酶體膜，溶解脂蛋白，破壞胃粘膜的屏障功能。H+逆向擴散增加，進入黏膜和黏膜下層，可* * *肥大細胞釋放組胺，進而* * *分泌胃酸和胃蛋白酶，最終導致炎癥、糜爛和胃黏膜。膽汁與胰液混合後，膽汁中的卵磷脂與胰液中的磷酸酶A反應，轉化為溶血卵磷脂。如果回流到胃裏，還會對胃黏膜屏障造成損害。
胃泌素能* * *胃粘膜細胞的增殖以加強其屏障作用，阻止H+的逆向擴散，但Billrothⅱⅱ胃切除術後胃泌素分泌減少約50 ~ 75%，這可能是該綜合征的重要原因之壹。
胃切除術後膽汁返流入胃是壹種常見現象，但並不是每個人都有癥狀，其原因可能與以下因素有關:
①胃排空障礙:反流在胃內停留時間長，pH值升高，殘胃內的需氧菌和厭氧菌更容易生長。這些細菌可以釋放膽鹽，引起胃黏膜炎癥，從而出現癥狀。
②膽酸成分的變化:Gadacz發現膽酸成分正常的人沒有癥狀，而脫氧膽酸明顯增加的人往往有癥狀。
③胃液中有細菌:癥狀患者胃液中有革蘭陰性桿菌或假單胞菌，使用多西環素可緩解癥狀；無癥狀患者的胃液中沒有細菌。
④胃液中鈉濃度:鈉濃度超過15mmol/L時易發生胃炎，低於15 mmol/L時不發生胃炎..
6十二指腸胃反流的臨床表現十二指腸胃反流的主要臨床表現為消化不良，單純抗酸劑治療無效[1]。極少數糜爛患者有少量消化道出血，表現為黑便或大便潛血[1]。
多數患者主訴上腹部持續灼痛，飯後疼痛加重，服用堿性藥物後不能緩解，或加重。少數病人可能出現胸骨後疼痛或胃部消化不良。膽汁性嘔吐是其特征性表現。由於胃排空障礙，嘔吐常發生在夜間或半夜。嘔吐可能伴有食物，偶爾有少量血。由於害怕進食後癥狀加重，患者減少進食量，可能導致貧血、消瘦、營養不良和腹瀉。
7十二指腸胃反流的診斷和檢查根據上腹痛和嘔吐膽汁的癥狀，有胃切除術史和膽道疾病史的患者可以確診[1]。
胃鏡檢查是確定十二指腸胃反流的主要方法[1]。
7.1內鏡內鏡可直接看到膽汁反流、充血、水腫或胃黏膜糜爛。活檢顯示胃炎。膽汁反流是胃切除術後的常見病癥，如胃鏡檢查發現萎縮性胃炎，可診斷為膽汁反流性胃炎。
7.2測定胃吸出物在插入胃管後，吸出空腹和餐後胃液，並測定膽酸含量。如果空腹基礎胃酸分泌(Bao)小於3.5 mmol/h，膽酸超過30μg/ml，可診斷為膽汁反流性胃炎。
7.3同位素測定:靜脈註射2mCi99mTc丁胺二乙酸鹽，每隔5分鐘觀察肝臟和膽道***1小時。1小時，患者吸入100ml水，含0.3mCi99mTc，從而準確確定胃的位置。然後在2小時內，每15分鐘檢查壹次肝膽胃，確定胃腸反流指數。正常值為8.6±6.0；反流性胃炎患者人數增加到86.3±7.1。也可將99mTc標記液註入十二指腸或空腸上段，然後記錄胃內同位素含量，了解胃腸反流的程度。
8需要與十二指腸胃反流鑒別的疾病十二指腸胃反流確診前，需要與以下疾病鑒別，如消化性潰瘍病、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、功能性消化不良[1]。
9十二指腸胃反流的治療方案十二指腸胃食管反流應先進行藥物治療，只有在治療失敗且癥狀嚴重的情況下才考慮手術治療。
對於有節律性胃脘痛或伴有厭食、消瘦、大便潛血陽性或貧血的患者，建議轉到三級綜合醫院或專科醫院進行胃鏡檢查[1]。
9.1藥物治療孕婦及哺乳期婦女禁用以下藥物，兒童、老年人、過敏體質者、肝功能異常及腎功能不全者慎用或禁用[1]。
9.1.1胃腸動力藥2 ~ 4周。多潘立酮，10mg，口服，壹日三次，飯前半小時；甲氧氯普胺，5 ~ 10 mg，每日2 ~ 3次，飯前半小時口服，短期應用[1]。
多潘立酮禁用於嗜鉻細胞瘤、乳腺癌、機械性腸梗阻、消化道出血等疾病患者[1]。
對普魯卡因或普魯卡因胺過敏者禁用甲氧氯普胺[1]。
胃復安禁用於消化道出血、機械性腸梗阻或穿孔[1]。
9.1.2保護胃黏膜的枸櫞酸鉍鉀，110mg，每日4次，或220mg，每日2次；或膠體果膠鉍150mg，每日四次，飯前、睡前服用[1]。療程為2 ~ 4周[1]。
枸櫞酸鉍鉀在服藥期間口腔內可能有氨味，舌苔和大便呈灰黑色，停藥後可自動消失[1]。
膠體果膠鉍在服藥期間可出現舌和糞便著色，停藥後消失。長期使用可出現耳鳴，水楊酸過敏患者可出現過敏反應[1]。痛風、肝腎功能不全、正在服用抗凝藥、丙磺舒、甲氨蝶呤、阿司匹林的患者慎用[1]。嚴重腎功能不全及孕婦禁用【1】。
9.1.3酸抑制劑的療程為1 ~ 2周。雷尼替丁，150mg，每日兩次；或法莫替丁，20mg，每日兩次，空腹口服[1]。
9.2手術治療十二指腸胃反流的手術治療基本有四種方法。
1.改成比羅思ⅰ。如果將原來的Billrothⅱ式胃切除術改為Billrothⅰ式，約有壹半患者的癥狀可以得到改善。
2.RouxenY手術原為Bilroth手術，在吻合處切斷輸入段，近端切口與輸出袢吻合(見圖1)。
圖1 RouxenY型胃空腸吻合術
3.空腸間置術最初采用Billroth型胃切除術，在胃十二指腸吻合口中間插入壹個長約20cm的空腸，有效率為75%。
4.Tanner術適用於原Bilroth式手術，即切斷空腸輸入袢，遠端切斷端與空腸輸出袢吻合形成環狀袢，近端切斷端與原胃空腸吻合口50cm處的空腸吻合(見圖2)。
圖2 Tanner操作