酮癥酸中毒是糖尿病的急性並發癥之壹，是由於體內胰島素嚴重不足引起的。當患者嚴重缺乏胰島素時，糖代謝紊亂急劇加重。此時機體不能利用葡萄糖，只好利用脂肪供能，脂肪燃燒不完全，出現嚴重的二次脂肪代謝紊亂:當脂肪分解加速時，酮體增多，超過組織可以利用的水平，酮體在體內蓄積使血酮超過2 mg%，即發生酮血癥。當多余的酮體隨尿液排出時，尿酮試驗呈陽性，稱為酮尿癥。糖尿病期間發生的酮癥和酮尿癥總是被稱為糖尿病酮癥。酮類由B-羥基丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，都是酸性物質。當體內酸性物質的積累超過機體的代償能力時，血液的PH值就會下降(< 7.35)，此時就會發生代謝性酸中毒，也就是我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。
多數患者在意識障礙發生前幾天有多尿、多飲、煩渴、乏力，隨後出現食欲不振、惡心、嘔吐，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、深呼吸。帶有爛蘋果(丙酮)的氣息是他們典型攻擊的特征。隨著病情的進壹步發展，出現嚴重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球凹陷、脈搏加快、血壓下降。後期各種反應遲鈍甚至消失，嗜睡甚至昏迷。由感染和其他誘因引起的臨床表現可以被DKA的表現所掩蓋。少數患者表現為腹痛，類似急腹癥，容易誤診，應引起重視。有些病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發表現。
編輯本段中酮癥酸中毒的先兆癥狀
糖尿病酮癥酸中毒患者通常在昏迷前有先兆，表現為:乏力、明顯厭食、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量明顯多於平時；常出現頭暈、頭痛、精神淡漠、嗜睡、易怒，呼吸加深、加快；有些病人的口氣有腐爛蘋果的味道。如果病情進壹步惡化，尿量減少，皮膚幹燥，眼球下沈，脈搏弱、快、不規則，血壓下降，四肢冰冷。少數患者可出現劇烈腹痛，甚至被誤診為外科急腹癥。
當這些重要的預警信號出現時，患者應盡早去醫院檢測血糖、尿糖、尿酮體、血酮體、二氧化碳結合力、血清中各種電解質，以便確診後醫生根據具體情況進行適當治療。
不是每個糖尿病患者都會發生酮癥酸中毒，它是可以預防的。這種並發癥常發生在以下情況，如各種感染、暴飲暴食、過度饑餓、酒精中毒、外傷、胰腺炎、心肌梗死、血糖嚴重升高等，都是導致本病的重要原因。保持血糖水平基本正常是預防糖尿病並發癥的基本措施。
編輯本段中的糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療
糖尿病酮癥酸中毒的診斷並不困難，血常規和尿常規可以為我們提供充分的診斷依據。出現上述癥狀的糖尿病患者，應警惕糖尿病酮癥酸中毒的可能，及時到醫院就診。
發生酮癥酸中毒時，可發現尿糖多為++ 至+++，尿酮體也為陽性至強陽性，血糖明顯升高。經常高於300mg/dl時，血液二氧化碳結合能力下降，動脈血氣分析顯示血液呈酸性，pH值低於7.35。糖尿病酮癥酸中毒的治療原則包括去除誘發因素、補充生理鹽水、靜脈輸註小劑量胰島素、補鉀等。
嚴重酸中毒患者應適當補充堿性藥物，這些治療方法壹般應由有經驗的醫生掌握。如果患者極有可能出現酮癥或酮癥酸中毒，但壹時來不及去醫院，應立即采取壹些簡單的方法，如多喝水，包括喝淡鹽水，每隔2-3小時向深部肌肉註射10-20單位的短效胰島素，並設法及時送醫院。糖尿病酮癥酸中毒易復發。因此，酮癥或酮癥酸中毒糾正後，患者應警惕其誘因，堅持正確的治療方法，盡早有效治療感染，並及時調整胰島素等降糖藥物的劑量，防止酮癥酸中毒再次發生。
編輯本段中酮癥酸中毒的治療原則。
治療糖尿病酮癥酸中毒的原則應以糾正內分泌和代謝紊亂，去除誘因，預防各種並發癥的發生，減少或避免治療過程中的意外，降低死亡率為目標。具體的治療原則是:
(1)補液:必須迅速補充足夠的液體，恢復有效循環血量。原則上先快後慢。血糖高於167 mmol/L (300 mg/dl)時，用生理鹽水以每小時500 ~ 1000 ml的速度靜脈滴註；血糖13.9 mmol/L (250 mg/dl)時，可改為靜脈輸註葡萄糖溶液，減慢速度。治療過程中要防止血糖下降過快過低，避免腦水腫。對於老年患者和心腎功能不全者，補液不宜過快，應密切觀察。
(2)胰島素:胰島素是治療酮癥酸中毒的關鍵藥物。目前認為小劑量胰島素持續靜脈滴註或間斷肌肉註射的治療方法簡單、安全、有效，但必須視病情而定。
(3)補鉀和堿性藥物:補液時要註意缺鉀。酮癥酸中毒時血鉀總是偏低，所以壹開始就可以同時補鉀。壹般將10%氯化鉀10 ~ 15 ml(鉀1 ~ 1.5 g)加入500 ml液體中靜脈滴註，然後視血鉀濃度和尿量，註意“見尿補鉀”。血鉀正常時，應口服氯化鉀5 ~ 7天，每次1 g，每日3次。血鉀大於5 mmol/L時，應停止補鉀，補鉀期間應密切監測血鉀和心電圖。壹般不需要補堿。當血液PH值為7.0或伴有高鉀血癥時，應給予堿性藥物，最好是碳酸氫鈉溶液。用量不能太多，速度也不能太快。胰島素不應放入堿性溶液中，以免藥效被破壞。
(4)抗生素:感染往往是本病的主要原因，酸中毒常合並感染。即使查不到感染，只要患者體溫升高，白細胞升高，就要給抗生素。
(5)其他:對癥治療，消除誘因。
編輯本段中糖尿病酮癥酸中毒的急救措施。
(1)補鉀要積極。在糖尿病酮癥酸中毒中，血鉀正常並不意味著鉀代謝正常，但實際上仍然存在鉀丟失，因為鉀酸中毒從細胞中逃逸。此外，胰島素治療後血容量趨於恢復，大量鉀隨尿液排出。同時，鉀離子因葡萄糖利用增加而進入細胞，細胞在糾正酮癥酸中毒後釋放氫離子並吸收鉀離子。所以缺鉀是本病的特點之壹，要積極補充。當血鉀低於3.5mmol/L時，就會大量耗竭，應積極補鉀。比如血鉀高於5.5mmol/L並伴有少尿或無尿，腎功能會有所改善。
以前大多數人認為鉀和葡萄糖水應該同時補充。近年來，各種意見傾向於更早地添加鉀。除非血鉀過高或有腎功能不全或無尿，否則應與胰島素同時補鉀，即開始時，應同時補鉀。壹般24小時補鉀總量為6 ~ 10g，最好有血鉀或心電圖監測。鉀進入細胞較慢，缺鉀至少需要補鉀5 ~ 7天才能糾正。目前強調的是，患者進食後仍需服用壹周的鉀鹽。
(2)不宜過早糾酸。因為本病的酸中毒是基於胰島素缺乏和酮酸生成過多，而不是HCO3丟失過多，如果用胰島素抑制酮體生成，促進酮酸氧化，酸中毒會自行糾正，所以不宜過多過早補堿。而且過多和過早供應碳酸氫鈉(NaHCO 3)有以下缺點:
1)大量NaHCO3常導致低鉀血癥；
2)腦脊液pH值異常降低；
3)鈉負荷過多；
4)反應性堿中毒；
5)抑制有氧系統中血紅蛋白解離引起的組織缺氧；
6)導致腦水腫。因此，當pH大於7.1時，不宜補堿。若pH低於7.1或二氧化碳結合力低於9.0mmol/L，則需補堿，用碳酸氫鈉代替乳酸鈉。壹般給予5%碳酸氫鈉100mL，靜脈滴註。如果血液pH為pH7.2或二氧化碳結合力大於13.5mmol/L，應停止補堿。
本段如何護理糖尿病酮癥酸中毒
糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性並發癥之壹，應加強臨床護理措施:
(1)建立優撫。密切觀察血壓、心率、呼吸、體溫、意識、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血氣分析、電解質。每0.5 ~ 2小時測量壹次血壓、呼吸和脈搏；記錄進出量；每2小時查壹次尿糖、尿酮體，每2 ~ 4小時查壹次血糖、電解質。
(2)吸氧。昏迷病人要註意吸痰，保持呼吸道通暢。經常翻身拍背，防止褥瘡和落下肺炎。
(3)為胃擴張患者插入胃管。
(4)尿瀦留患者應插入導尿管。
(5)另外，治療中降血糖和補充堿液不能操之過急，以免出現低鉀血癥、低血糖、低滲透壓和腦水腫等並發癥；對於剛停止輸液的患者，晚上睡覺前皮下註射4 ~ 8U胰島素，防止早上出現酮體。
什麽是糖尿病酮癥酸中毒？
糖尿病酮癥酸中毒是由於體內胰島素嚴重不足引起的急性代謝並發癥。在應用胰島素之前，它是糖尿病死亡的主要原因。胰島素問世後，其死亡率大大降低，僅占糖尿病患者死亡率的1%。但在嚴重急癥或治療不當的情況下，該病仍可直接威脅患者的生命健康。
糖尿病酮癥酸中毒是如何發生的？
因為缺乏胰島素，葡萄糖無法用來產生能量，身體開始利用脂肪產生能量。但同時也產生了壹些我們稱之為酮體的物質，它們是乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮。這時尿液中就會出現酮體，也就是我們所說的“糖尿病酮癥”。如果不能治療，這種代謝紊亂會進壹步加重。乙酰乙酸和β-羥丁酸都是酸性物質，會增加血液中酸的濃度，降低血液的pH值，引起酮癥酸中毒。這是非常嚴重的情況，因為這些酸性物質通過血液循環進入腦組織，對腦細胞造成嚴重損傷，導致昏迷，甚至危及生命。
糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現有哪些？
從糖尿病酮癥酸中毒的發病機制來看，糖尿病酮癥酸中毒包括兩個階段，即糖尿病酮癥階段和酸中毒階段。在酮癥階段，患者表現出原有糖尿病癥狀的加重，如明顯乏力、口渴、多尿等。實驗室檢查尿糖強陽性，尿酮體陽性，血糖增高，多為16.7 ~ 33.3 mmol/L(300 ~ 600mg/DL)。如果病情繼續發展，血液中二氧化碳的結合力會降低到13.5 ~ 9.0 mmol/L以下，血液pH值會降低到7.35以下，從而導致酸中毒。此時，患者會出現食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡或易怒、呼吸加快和酮味(爛蘋果味)，由於嚴重脫水，尿量會減少。
哪些因素可以誘發糖尿病酮癥酸中毒？
任何能引起體內嚴重胰島素缺乏的情況都可能誘發酮癥酸中毒。1型糖尿病多因胰島素中斷或不足或胰島素失效；二型糖尿病經常出現在各種緊急情況下。具體來說，有以下幾種情況:
★自行停止胰島素註射。
★行色匆匆
性感染急性發作或原有慢性感染，呼吸道感染(感冒、發熱、咳嗽)、消化道感染(惡心、嘔吐、腹瀉)、尿路感染(尿頻、排尿困難)最常見。
★暴飲暴食。
★嚴重疾病，如肝炎、心肌梗死、心腦血管意外、急性胰腺炎、甲亢等。
★外傷、骨折、手術、麻醉、懷孕。
★外傷、緊張、過度興奮、過度勞累等。
專家提示:大多數糖尿病患者對糖尿病酮癥酸中毒的認識比較模糊，認為只有到了晚期或1糖尿病(胰島素依賴型)才會發生糖尿病。事實上，二型糖尿病患者(非胰島素依賴型)如果忽視自我保護，也會發生酮癥酸中毒。上面的例子是壹個常見的情況。該患者為二型糖尿病，已有3年病史。該患者發生酮癥酸中毒的原因是感染、疲勞、未按時服藥和過度勞累。通過這個案例，我們想提醒那些因為工作繁忙而忽視自我保健的糖尿病朋友，要正確對待糖尿病。
如何預防糖尿病酮癥酸中毒
糖尿病的治療不是壹兩片藥就能解決的。血糖的控制與生活方式密切相關。建議糖尿病患者在日常工作和生活中註意以下幾個方面:
註意飲食調節對糖尿病患者來說最重要。工作忙，應酬多的糖尿病患者最容易出問題。所以糖尿病患者壹定要解決這個問題，盡量減少娛樂宴請。
按時服用降糖藥並且壹定要隨身攜帶，按時按量應用。對於使用胰島素的患者，不能因為其他疾病而隨意減少或停止胰島素治療。他們應該盡快咨詢醫生並調整胰島素的劑量。最好買個血糖儀，經常自測血糖可以讓降糖藥的應用更加準確合理。
註意休息，過度勞累或長期精神緊張，均可引起血糖升高。所以壹定要保證充足的睡眠，中午要午休。
適當的運動可以增加葡萄糖的利用率，是治療糖尿病的方法之壹。糖尿病患者不管多忙，每天都要堅持鍛煉20分鐘。運動的強度不應該太高，所以他們應該散步，慢跑，拳擊，羽毛球和
乒乓球等項目合適。
註意感染，哪怕是感冒，小癤子，小傷(尤其是腳)，都要認真治療，直到痊愈。因為糖尿病患者的感染比普通人治愈率低，會加重病情，甚至誘發酮癥酸中毒。
如何早期發現糖尿病酮癥酸中毒
糖尿病酮癥酸中毒的病程通常從幾天到幾周不等，少數年輕人可在發病後幾小時內陷入昏迷。當有下列表現時，應註意酮癥酸中毒的可能性:
★糖尿病癥狀加重，如極度口渴、飲酒過量、多尿、消瘦等。
★食欲不振、惡心、嘔吐和腹痛，但常無腹瀉。
★呼出的氣體有爛蘋果味。
★頭暈、頭痛、意識模糊、嗜睡和極度疲勞。
專家建議:此時患者應:測血糖，當血糖大於13mmol/L時，應測尿酮體。沒有條件監測尿酮體的患者，應立即去醫院做尿酮體。
尿酮體陽性怎麽辦？
如果對糖尿病患者的尿液進行酮體檢測，尿糖呈強陽性，則是糖尿病酮癥酸中毒的早期危險信號。需要馬上去醫院。但在去醫院之前和期間，患者應積極做好以下幾件事:
★繼續原來的胰島素註射治療。
★多喝水，鹽水最好。
★停用雙胍類藥物，如苯乙雙胍(降糖靈)、二甲雙胍。
糖尿病酮癥酸中毒壹旦發生該如何處理？
糖尿病酮癥酸中毒復雜、嚴重且發展迅速。最好將患者送往醫院急救，以免造成嚴重後果。治療原則是糾正糖代謝、酸中毒、水電解質代謝紊亂，用速效胰島素治療誘因。
★使用胰島素。最常用的方法是靜脈註射低劑量胰島素補充劑。近年來，胰島素泵已用於糖尿病酮癥酸中毒的搶救。因為胰島素泵可以模擬人體的生理胰島素分泌模式，所以可以更有效地降低血糖。使用胰島素泵的優點是:減少多次註射胰島素的痛苦，縮短住院時間，減少低血糖的發生。
★正確脫水。能口服的盡量口服水，嚴重者給予靜脈補液。
★昏迷患者應及時清除嘔吐物，保持呼吸道通暢。缺氧的給氧氣。
★患者家屬應詳細記錄患者的進出量，如飲水、進食、嘔吐、大小便等，並向醫生報告，為診療提供依據。
★治療前後應進行各種實驗室檢查，以調整胰島素的劑量、輸註的量和種類。
★壹些新的治療方法:糖尿病酮癥酸中毒發生時，體內應激激素水平升高，如胰高血糖素、生長激素、糖皮質激素等，都有升高血糖的作用。因此，有學者提出可以對抗這些胰高血糖素作用的藥物，如奧曲肽，可以抑制胰高血糖素和生長激素的作用，並在臨床觀察中取得了滿意的效果，因為這類藥物的價格相對較低。
專家提示，由於血糖控制不佳，糖尿病酮癥酸中毒是壹種非常嚴重的情況。糖尿病患者可以充分認識到這壹點，註意控制血糖，這是預防糖尿病酮癥酸中毒的根本措施。要堅持規律的飲食、運動和藥物治療，這裏需要介紹的是，不要因為盲目相信偏方和藥物而停止規律的胰島素治療。要防止各種誘因的出現，要及時聯系醫生，遇病急亂投醫調整治療；應堅持必要的血糖和尿酮體監測。如果尿酮陽性，要多喝水，盡快去醫院。
由於各種原因引起血乳酸水平升高而引起的酸中毒稱為乳酸性酸中毒。糖尿病患者容易出現乳酸性酸中毒，因為:
(1)糖尿病患者常有丙酮酸氧化障礙和乳酸代謝缺陷，所以壹般會出現高乳酸。
(2)糖尿病的急性並發癥，如感染、酮癥酸中毒和糖尿病非酮癥高滲綜合征，可引起乳酸蓄積。誘發乳酸酸中毒。乳酸酸中毒可與酮癥酸中毒並存。
(3)糖尿病患者的心、肝、腎疾病導致組織器官灌註不良和低氧血癥；患者的糖化血紅蛋白水平升高，血紅蛋白的攜氧能力下降，更容易引起局部缺氧，乳酸生成增加。此外，肝腎功能障礙影響乳酸的代謝、轉化和排泄，進而導致乳酸酸中毒。
壹.激勵措施:
1)糖尿病控制不好。
2)糖尿病的其他急性並發癥，如感染、酮癥酸中毒和糖尿病非酮癥高滲綜合征，均可成為糖尿病乳酸酸中毒的誘因。
3)其他重要器官的疾病，如腦血管意外、心肌梗死等，可加重組織器官血液灌註不良，導致低氧血癥和乳酸性酸中毒。
4)大量服用降糖靈:雙胍類藥物，尤其是降糖靈，可增強無氧糖酵解，抑制肝臟和肌肉對乳酸的攝入，抑制糖異生，故有乳酸酸中毒的作用。如果糖尿病患者合並心、肝、腎疾病，大量服用降糖靈，可能會誘發乳酸性酸中毒。
5)其他:如酒精中毒、壹氧化碳中毒、水楊酸和乳糖過量偶爾可誘發乳酸性酸中毒。
臨床表現:糖尿病乳酸酸中毒起病急，但癥狀體征無特異性。
癥狀較輕:僅有乏力、惡心、食欲不振、頭暈、嗜睡、稍有深呼吸。
中度至重度:惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、全身酸痛、口唇發紺、深呼吸，但無酮味、血壓下降、脈搏微弱、心率加快、脫水、意識障礙、肢體反射減弱、肌張力降低、瞳孔散大、深度昏迷或休克。
3.實驗室檢查:多數患者血糖升高，但常低於13.9 mmol/L(250mg/dl)；血酮體、尿酮體正常，偶有升高；血乳酸增高，常超過5mmol/L，血乳酸與丙酮酸之比大於30(丙酮酸正常值為0.045-0.1.45 mmol/L)；血二氧化碳結合力下降(10mmol/L以下)，pH值明顯下降。血液滲透壓正常，陰離子間隙增大(大於18mmol/L)。
本病可伴有酮癥酸中毒和糖尿病非酮癥高滲綜合征，使診斷更加復雜。
四。診斷要點:
1)病史:糖尿病患者服用過多雙胍類藥物後病情加重(降糖靈超過75mg/d，二甲雙胍超過2000mg/d)；肝腎功能不全、缺氧或手術的糖尿病患者同時使用雙胍類藥物；糖尿病患者因各種原因出現休克和代謝性酸中毒，應高度懷疑本病。
2)代謝性酸中毒伴深呼吸和意識障礙。
3)實驗室檢查:血乳酸升高；血液pH值降低，血糖常升高；血酮體正常；血液滲透壓正常。
治療:乳酸酸中毒目前仍缺乏有效的治療方法。壹旦死亡率極高，應積極預防誘發因素，合理使用雙胍類藥物，早期發現，積極治療。
1)胰島素治療:這種疾病是由於胰島素絕對或相對不足引起的，需要用胰島素治療。即使是非糖尿病患者，也有人主張胰島素和葡萄糖聯合使用，減少糖的無氧糖酵解，幫助清除血乳酸。糖和胰島素的比例取決於血糖水平。
2)迅速糾正酸中毒。當pH值小於7.2，HCO3-小於10.05mmol/L時，患者肺能維持有效通氣，同時排出二氧化碳，腎臟有能力避免鈉水瀦留。所以要及時補充5%碳酸氫鈉100-200ml(5-10g)。嚴重者血液pH小於7.0，HCO3-小於5mmol/L，可重復使用，直至血液pH大於7.2，然後停止補堿。碳酸氫鈉4.0-170g可在24小時內使用。但不宜補堿過多或過快，否則會加重缺氧和顱內酸中毒。
3)迅速糾正脫水，治療休克。補液擴容可改善組織灌註，糾正休克，利尿排酸，補充生理鹽水，維持足夠的心輸出量和組織灌註。補液要根據病人脫水情況和心肺功能。
4)供氧:必要時進行氣管切開或使用人工呼吸機。
5)補鉀:應根據酸中毒、血糖和血鉀水平酌情補鉀。
6)監測血乳酸。血乳酸大於13.35mmol/L時，死亡率幾乎為100%。
7)如果患者不能耐受鈉瀦留，尤其是降糖靈引起的乳酸性酸中毒，可用不含乳酸鹽的透析液進行血液透析或腹膜透析。
8)對癥治療，去除誘因:如控制感染，停用引起乳酸酸中毒的藥物。
在本段中編輯乳酸酸中毒的預防
壹旦發生乳酸性酸中毒，死亡率極高，對治療的反應差，所以預防重於治療。具體措施如下:
1.苯基雙胍不用於治療糖尿病。其他雙胍類也應用於糖尿病腎病、肝腎功能不全、70歲以上老年人及心肺功能差者。糖尿病控制不佳的人可以用胰島素治療。
2.積極治療各種可誘發乳酸酸中毒的疾病。
3.糖尿病患者應戒酒，盡量不使用可引起乳酸酸中毒的藥物。
4.壹旦乳酸性酸中毒發展到目前的壹般診斷標準，即使通過治療可以降低乳酸，也無法改善預後。因此，對於高乳酸血癥(即酸血癥，但乳酸>的患者；2.5 mmol/L)各種潛在誘因需要及時處理並密切隨訪，必要時可采用DCA治療。