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建議不手術治療闌尾炎。

作為壹名內科出身的胃腸病學家,剛開始聽說闌尾炎可以用腸鏡治療時,我很震驚。

但是也有壹些內鏡師不理解為什麽要這麽做,因為畢竟外科闌尾切除術已經很成熟了。

有壹點知識的我也有這些疑問。難道只是為了不在肚子上留下疤痕,而進行這個手術?

這幾天看了相關文獻,內鏡師做了很多相關的研究,確實更新了認知。

闌尾是盲腸和回腸之間的壹個細長彎曲的盲管,位於腹部右下方。關於急性闌尾炎的發病機制有幾種學說:(1)神經反射學說,認為神經調節的紊亂導致闌尾壁的肌肉和血管反射性痙攣,闌尾腔梗阻,血供障礙,繼而發生細菌感染。

(2)闌尾腔梗阻理論認為闌尾腔的機械性完全或不完全梗阻導致腔內壓力升高,影響闌尾壁的血供,進而導致細菌感染。

(3)細菌感染理論認為,闌尾本身是壹個被汙染的器官,當黏膜局部受損時,局部細菌可侵入闌尾壁引起感染;闌尾外感染的細菌通過血液循環到達闌尾,發生繼發感染。

急性闌尾炎手術切除仍有爭議,因為闌尾富含淋巴組織,參與機體的免疫。有研究證明,闌尾切除術後患者結腸腫瘤的發病率比正常人高14%。

闌尾還能分泌多種促進腸道蠕動的消化酶和激素,能調節腸道菌群平衡。醫學知識在不斷擴展。目前,雖然我們不能清楚地知道闌尾的功能,但沒有人願意輕易進行外科手術。

所以要嚴格掌握闌尾切除術的適應證,不要輕易進行手術切除。

內鏡逆行性闌尾炎治療(ERAT)是受ERCP技術的啟發而提出的。根據闌尾腔梗阻和細菌感染理論,急性闌尾炎發病的核心在於闌尾腔梗阻和繼發細菌感染,而ERAT治療的原理是通過抗生素沖洗闌尾腔,從上述兩點植入支架,解除梗阻,消除細菌感染。

通過導絲/導管技術(Seldinger技術),在放射線的監測下,借助腸鏡,對梗阻的闌尾腔進行沖洗、引流、取石、切除炎癥性分泌物,從而解除梗阻,降低闌尾腔內壓力,防止因闌尾高壓引起的闌尾缺血壞死,達到治療目的。

1.適應證為各種原因引起的無壞死穿孔的急慢性闌尾炎,包括闌尾結石梗阻引起的急性闌尾炎、復發性闌尾炎、闌尾膿腫腔內高壓、闌尾腔局部狹窄、闌尾穿孔膿腫局部包裹術等。對於疑似壞疽和闌尾穿孔的患者,仍建議手術切除。

需要滿足這些條件:(1)發病時間

2.ERAT的步驟包括:

(1)內鏡闌尾切除術;

(2)闌尾腔減壓:闌尾插管成功後,迅速吸出闌尾腔內的膿液,以降低闌尾腔內壓力,防止因闌尾腔內壓力增高而導致的闌尾缺血壞死;

(3)內鏡逆行闌尾造影:闌尾腔減壓後,通過導管註入適量造影劑,顯示闌尾腔內的情況,如狹窄、充盈缺損等。

(4)氣囊或籃子取石術:在內窺鏡下放置氣囊導管或籃子取出糞石。(黑色箭頭表示移除的糞石)。

(5)放置塑料支架引流膿液:糞便結石完全清除後,放置塑料支架引流膿液,進壹步進行闌尾腔沖洗(生理鹽水+抗生素)。術後壹周左右在結腸鏡下取出支架。

4.與闌尾切除術相比,ERAT技術的優勢:

(1)經內鏡闌尾切除術對闌尾腔減壓後,患者疼痛癥狀迅速緩解,患者可立即恢復日常活動,避免術後切口疼痛。

(2)ERAT技術具有創傷小、體表無疤痕、操作快捷方便等優點。初步臨床結果顯示,患者沒有出現出血、穿孔、闌尾周圍膿腫形成等並發癥。ERAT技術未來可以在門診發展,節約醫療資源;

(3)ERAT技術保留了闌尾潛在的生理功能。

闌尾切除術和藥物保守治療壹直是治療急性闌尾炎的主要方法。

臨床上有些患者會優先選擇保守治療,這很好理解。手術成熟了,就要動刀,有風險。除非絕對必要,否則不會優先考慮手術切除。

據統計,闌尾切除術常見的並發癥有切口感染(6%)、腹腔感染(1.6%-3%)、腸粘連梗阻(0.4%-1.3%)、切口疝(0.4%)以及間質性肺炎(2.5%)、尿路感染(0.4%)等其他並發癥。

同時,急性闌尾炎的藥物保守治療也面臨著不可回避的問題:(1)急性闌尾炎合並闌尾結石的患者占相當大的比例,但這類患者不宜作為保守治療的對象;(2)選擇廣譜抗生素進行保守治療,無疑增加了抗生素耐藥性和艱難梭菌感染的概率。

ERAT屬於內鏡下微創治療,是急性闌尾炎合並闌尾結石患者的最佳適應證。

壹項多中心研究收集了2009年至2014年在8家醫院接受ERAT治療並滿足壹定條件的患者資料。結果納入分析的118例患者中,107例患者插管成功,插管成功率為91%。100名患者被診斷為急性闌尾炎並接受內鏡治療。97例患者腹痛緩解時間平均為65438±02h(6-72h),腹部壓痛緩解時間平均為24h (24-72h)。內鏡治療的成功率為97%。平均住院時間為3天(2-4天)。3例治療失敗,其中2例術中發現並發癥,並發癥發生率為2%。平均隨訪65438±02個月,7例(7%)復發。

雖然本研究未與其他治療方法進行比較,但根據文獻報道,治療有效率與手術治療相似,並發癥發生率低於闌尾切除術,復發率低於單純抗生素治療。

值得壹提的是,在上述研究中,ERAT排除了7例急性闌尾炎患者,以避免闌尾切除術陰性。陰性切除是指部分患者原本不是闌尾炎,但被當作闌尾炎切除。

據報道,對於壹些不典型闌尾炎,由於診斷困難,急性闌尾炎的陰性手術切除率高達20-30%。ERAT不僅可以通過結腸鏡直接觀察闌尾的開口,明確闌尾炎的診斷,排除結腸和回腸末端的其他疾病,在闌尾炎的診斷中也有獨特的優勢。

ERAT急性闌尾炎診斷標準:(1)內鏡表現:闌尾開口水腫,有無膿液流出,有無周圍黏膜水腫;(2)內鏡逆行闌尾造影:闌尾腔變厚>:6mm,局限性狹窄,內壁不光滑,蠕動減弱,充盈缺損,造影劑溢出管腔(考慮穿孔性闌尾炎或闌尾周圍膿腫)。

ERAT有診治闌尾炎的優勢,值得推薦!

對於壹些闌尾功能無法保留的患者,闌尾切除術是不可避免的。消化內鏡治療闌尾炎的另壹種方法:經盲腸內鏡逆行微創闌尾切除術。

經盲腸內鏡逆行闌尾切除術最大的優點是沒有腹部切口,避免了術後切口疼痛。

這項技術也是壹些內鏡醫師誤解闌尾炎內鏡治療的壹個重要原因。

因為很多醫生認為,不能單純為了體表不留疤痕而選擇難度更大的技術。畢竟外科闌尾切除術已經很成熟了。

但是,作為壹名消化內鏡專家,有必要表揚壹下ERAT。

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